Comment les États tiennent les payeurs et les prestataires responsables de la croissance des coûts de santé

Les décideurs des États ont longtemps recherché des stratégies efficaces pour contrôler les coûts des soins de santé. Depuis les années 1970, la croissance des dépenses de santé a constamment dépassé la croissance du produit intérieur brut. Les coûts croissants des soins de santé imposent un fardeau croissant aux consommateurs, aux employeurs et aux budgets fédéraux et étatiques, et évincent d’autres investissements publics essentiels, tels que l’éducation et le logement.

En 2012, le Massachusetts est devenu le premier État à adopter une référence de croissance des coûts des soins de santé, qui fixe un objectif de taux d’augmentation annuels pour toutes les dépenses de santé, y compris par les assureurs privés, liés à la croissance de l’économie de l’État. Il a également établi plusieurs mécanismes pour tenir les payeurs et les prestataires responsables du maintien de la croissance des dépenses de santé en deçà du niveau de référence. Certaines preuves suggèrent que l’initiative a réduit les taux de croissance des coûts des soins de santé dans le Massachusetts. Par exemple:

Encouragés par les progrès du Massachusetts, huit autres États, plus récemment la Californie, ont adopté des initiatives similaires destinées à réduire le taux de croissance des coûts. Le Golden State rejoint le Delaware, le Rhode Island et le Connecticut, qui ont tous adopté un nouveau soutien statutaire et financier pour leurs programmes d’objectifs de croissance des coûts existants lors de leurs sessions législatives de 2022, et quatre autres États – le New Jersey, le Nevada, l’Oregon et Washington – qui mettent en œuvre des objectifs de croissance des coûts des soins de santé. Bon nombre de ces États participent au programme Peterson-Milbank pour des coûts de soins de santé durables, qui fournit une assistance technique pour l’établissement d’objectifs de croissance des coûts.

Les objectifs de croissance des coûts des soins de santé de l’État établissent un objectif partagé entre les décideurs politiques de l’État et les parties prenantes des soins de santé pour juger de la performance collective. Les États complètent ces objectifs par des évaluations approfondies de ce qui motive la croissance des coûts des soins de santé. Ensemble, les analyses de la croissance des coûts à l’échelle de l’État, les performances des entités individuelles par rapport à l’objectif et les inducteurs de coûts sous-jacents peuvent éclairer les politiques et les actions basées sur le marché pour aider à rendre les soins de santé plus abordables.

Cependant, l’efficacité de ces objectifs dépend des politiques visant à tenir les payeurs et les prestataires responsables de leur respect. Tous les États mettant en œuvre ces initiatives tirent parti du pouvoir des rapports publics sur les dépenses de santé pour persuader le respect volontaire des objectifs de croissance des coûts afin d’éviter la « dénomination et la honte ». Certains États ont également adopté des outils d’application plus stricts, tels que l’imposition de plans d’amélioration des performances (une caractéristique de l’initiative du Massachusetts) et des sanctions financières en cas de non-respect de l’objectif.

Les décideurs ont eu peu de preuves pour comprendre comment la conception et l’utilisation de différentes mesures de responsabilisation affectent le succès des initiatives d’objectifs de croissance des coûts de santé de l’État. En tant qu’évaluateurs et bailleurs de fonds de ces initiatives étatiques, nous avons cherché à combler le vide dans les preuves actuelles.

Ici, nous résumons brièvement les conclusions d’une nouvelle étude qui a examiné l’approche du Massachusetts en matière de responsabilité et a tiré des leçons pour d’autres États. Nous décrivons ensuite l’évolution des initiatives d’objectifs de croissance des coûts et des méthodes de responsabilisation dans d’autres États. Nous notons l’importance de jeter les bases pour permettre la comparaison des effets des différentes approches de la redevabilité au fur et à mesure que les programmes des États se déploient au cours des prochaines années. Nous concluons en examinant ce que les décideurs de l’État peuvent faire maintenant pour maximiser l’impact des objectifs de croissance des coûts de l’État.

De nouvelles preuves sur l’influence des mécanismes de responsabilité du Massachusetts

Le Peterson Center on Healthcare et Gates Ventures ont chargé Mathematica de mener une étude sur les expériences et les points de vue des parties prenantes concernant les mécanismes de responsabilité de la Massachusetts Health Policy Commission (HPC) et d’en tirer des leçons pour d’autres États. Mathematica a mené un examen complet des documents publics et a interrogé près de 50 parties prenantes clés impliquées ou affectées par l’initiative de référence de croissance des coûts du Massachusetts.

L’étude a révélé que le CHP a déployé ses outils de responsabilisation de manière efficace au cours de ses premières années de fonctionnement. Les répondants ont déclaré que l’indice de référence influençait les négociations contractuelles entre les payeurs et les prestataires et augmentait la volonté des prestataires de participer à des organisations de soins responsables, ce qui contribuait à limiter la croissance des dépenses. Les audiences annuelles sur les tendances des coûts et les rapports sur les tendances des coûts du HPC ont attiré une large couverture médiatique et ont mis en lumière les principaux facteurs de croissance des coûts. Ses enquêtes approfondies et ses rapports publics sur l’impact sur les coûts de certaines fusions et acquisitions proposées ont influencé les décisions des fournisseurs sur la manière de structurer ces transactions et avec qui s’associer.

Le HPC a également mené des dizaines d’examens confidentiels des performances d’entités individuelles présentant une croissance excessive des coûts, se réservant le droit d’imposer un plan d’amélioration des performances (PIP) à toute entité si nécessaire. Cependant, après six années passées à mener ces examens sans exiger d’aucune entité qu’elle prépare un PIP, de nombreux répondants étaient sceptiques quant à l’efficacité du processus PIP. En 2022, le HPC a enfin exigé le premier PIP public du général de masse Brigham en raison du non-respect répété de l’objectif.

Après près de 10 ans, la plupart des parties prenantes soutiennent toujours l’objectif de maîtrise des coûts et ont salué les efforts du CHP. Mais l’influence de la référence sur le comportement du payeur et du fournisseur a diminué au fil du temps, et l’effet sentinelle des mécanismes de responsabilité du HPC s’est affaibli à mesure que les limites de l’autorité du HPC pour faire respecter la conformité sont devenues claires. Par exemple, le HPC n’a pas la capacité de limiter la croissance des prix des fournisseurs ou de réduire les variations injustifiées des prix des fournisseurs, qui sont tous deux des moteurs majeurs de la croissance globale des dépenses. Les rapports annuels sur les tendances des coûts du HPC ont attiré l’attention sur le rôle des prix des fournisseurs dans la croissance des coûts à plusieurs reprises et, en 2021 et 2022, ont recommandé des politiques visant à limiter les prix excessifs des fournisseurs. Les recommandations du HPC à la législature comprenaient des plafonds sur les prix ou la croissance des prix pour les fournisseurs à prix élevés et des limites sur les frais d’établissement hospitaliers; au moment de cet article, le législateur ne les avait pas encore adoptés.

Évolution des initiatives d’objectifs de croissance des coûts dans d’autres États

S’appuyant sur le programme du Massachusetts, un nombre croissant d’États se sont engagés à établir et à suivre un objectif annuel de croissance des coûts des soins de santé par le biais de décrets ou de lois. Une caractéristique distinctive de ces nouvelles initiatives est une plus grande autorité pour les agences gouvernementales d’imposer des sanctions financières et de faire respecter l’objectif de croissance des coûts. Cependant, tous les États continuent de mettre l’accent sur les rapports publics comme principal moyen de responsabilisation.

L’année dernière, l’Oregon a été le premier État à ajouter le pouvoir d’imposer des sanctions financières aux régimes ou aux organisations prestataires dont la croissance des coûts dépasse l’objectif « avec certitude statistique et sans raison valable » trois ans sur cinq. Il s’agit du mécanisme d’application le plus solide à ce jour parmi les États qui mettent actuellement en œuvre ces programmes. L’imposition de sanctions financières, ainsi que la possibilité d’exiger des entités qu’elles soumettent des plans d’amélioration des performances, seront échelonnées sur plusieurs années pour donner aux plans et aux fournisseurs suffisamment de temps pour contrôler volontairement la croissance des dépenses. Actuellement, l’Oregon Health Authority rédige des règlements pour établir des critères spécifiques pour administrer le PIP et les dispositions relatives aux sanctions financières.

Le modèle californien autorise également les sanctions financières et les plans de mesures correctives. À partir de 2025, le nouveau Health Care Affordability Board de l’État fixera un objectif global de croissance des coûts à l’échelle de l’État et des objectifs spécifiques adaptés aux régions géographiques et aux différents types d’entités de soins de santé. Si une entité dépasse les objectifs, le Bureau de l’abordabilité des soins de santé commencera par fournir une assistance technique et demandera des témoignages lors de réunions publiques. En cas de non-conformité persistante, le bureau peut envisager d’appliquer progressivement la conformité par le biais de plans de mesures correctives et d’une escalade des sanctions financières.

Comprendre l’efficacité des différentes approches de la responsabilité

L’étude Mathematica a élucidé les voies par lesquelles les objectifs de croissance des coûts et les outils de responsabilisation incitent les payeurs et les fournisseurs à changer de comportement à court terme, ce qui peut entraîner des taux de croissance des dépenses plus faibles à long terme. Reste à savoir si des mécanismes de responsabilisation plus forts ou différents auraient entraîné une croissance des coûts encore plus restreinte dans le Massachusetts. La recherche ne peut répondre à cette question tant que les initiatives d’objectifs de croissance des coûts d’autres États n’ont pas acquis plus d’expérience et que les effets de différents types d’outils d’application sur les tendances de croissance des coûts peuvent être comparés sur plusieurs années. En attendant, les chercheurs peuvent préparer le terrain pour des comparaisons systématiques entre États en créant une typologie des mécanismes de responsabilisation basée sur un ensemble commun de définitions, en documentant leur utilisation au fil du temps et en développant des méthodes pour mesurer leur influence relative sur le comportement du payeur et du fournisseur.

Options de politique d’état pour l’avenir

Compte tenu des pressions budgétaires actuelles exacerbées par l’incertitude entourant une récession imminente et l’expiration probable du financement fédéral d’urgence de santé publique COVID-19, les décideurs des États ne peuvent pas attendre des études d’efficacité comparative sur les mesures de responsabilisation en matière d’analyse comparative des coûts pour éclairer leur voie à suivre. Pour réussir à réduire la croissance des coûts, les États qui mettent actuellement en œuvre ces programmes doivent mettre en place des incitations et des processus pour tenir les payeurs et les fournisseurs responsables dès que possible.

L’expérience du Massachusetts fournit des leçons précieuses sur la conception et l’utilisation d’outils de responsabilisation qui peuvent aider les décideurs d’autres États à concevoir ces politiques. Nous recommandons aux décideurs politiques de :

• Veiller à ce qu’il existe une source de données transparente et fiable sur les tendances des coûts des soins de santé. Des données fiables provenant d’organisations de confiance sont essentielles au succès de toutes les approches de responsabilisation. Les parties prenantes du Massachusetts de tous les horizons ont cité la haute qualité des données sur les dépenses produites par le Center for Health Information and Analysis et les analyses rigoureuses des facteurs de croissance des coûts par le HPC. Un conseil d’administration impartial de l’entité productrice de données est également nécessaire pour inculquer la crédibilité de ses recommandations politiques. Les décideurs politiques de l’État devraient allouer des ressources suffisantes pour permettre aux organismes publics de générer des données opportunes et précises et d’effectuer des analyses approfondies et étanches.
• Décidez quelles entités doivent être tenues responsables de maintenir la croissance des dépenses en dessous de l’objectif, en fonction de leur contribution à la croissance des coûts. La loi du Massachusetts permet au HPC de tenir la plupart des entités de soins de santé responsables, mais elle exclut certains types de dépenses qui contribuent à la croissance des coûts, telles que les dépenses pharmaceutiques et hospitalières qui ne sont pas attribuables aux médecins affiliés. Les décideurs des États doivent tenir compte de l’éventail complet des entités qui entraînent des augmentations de coûts, décider lesquelles tenir pour responsables, les définir spécifiquement et concevoir des paramètres de dépenses adaptés à chaque entité.
• Établir des critères clairs pour l’application des sanctions. Pour faire des plans d’amélioration des performances un puissant moyen de dissuasion contre le dépassement de la référence, les États pourraient spécifier les critères qui déclenchent ces exigences ou les rendre plus normatifs que ne l’a fait le Massachusetts. Par exemple, les politiques pourraient exiger des PIP pour toute entité dont la croissance des dépenses dépasse la référence pendant un certain nombre d’années et définir les facteurs de croissance des coûts qui sont sous ou en dehors du contrôle du payeur et du fournisseur. Les politiques des États pourraient également tenir compte des niveaux de dépenses de référence ainsi que des taux de croissance annuels.
• Concevoir des incitations pour motiver la conformité. Le Massachusetts n’a autorisé le HPC à imposer une sanction financière que dans des circonstances très limitées, par exemple lorsqu’une entité omet délibérément de soumettre un PIP. L’Oregon et la Californie ont la capacité de calibrer les pénalités en fonction du degré d’écart par rapport à l’objectif de croissance des dépenses, mais n’ont pas encore déployé cette option.

Des décennies de politiques fédérales et étatiques conçues pour limiter la croissance des coûts ont été contrecarrées par des stratégies de payeur et de fournisseur conçues pour les contourner. Tout en continuant à s’appuyer sur la transparence et la conformité volontaire, les États mettant en œuvre des initiatives d’objectifs de croissance des coûts devront peut-être renforcer leurs outils de responsabilisation si les payeurs et les prestataires ne parviennent pas à maintenir les dépenses en ligne.

Note de l’auteur

Le Peterson Center on Healthcare a fourni un soutien financier à Mathematica pour l’évaluation de l’initiative Massachusetts Cost Growth Benchmark.