Tour d’horizon de l’ACA: numéros d’inscription, conseils MLR et demandes d’extension 1332

Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont publié des numéros d’inscription mis à jour pour HealthCare.gov, ont révisé leurs directives sur la façon dont les assureurs devraient traiter les paiements de recouvrement des corridors de risque dans le calcul du taux de sinistres médicaux (MLR) et du remboursement, et ont répondu au Colorado et au Maine concernant demandes d’étendre les dispenses de réassurance de chaque État en vertu de l’article 1332 de la Loi sur les soins abordables.

Derniers numéros d’inscription pour HealthCare.gov

Le 12 janvier 2021, CMS a publié son dernier instantané d’inscription hebdomadaire pour l’inscription via HealthCare.gov pendant la période d’inscription ouverte 2021. Du 1er novembre au 21 décembre 2020, environ 8,25 millions de consommateurs ont sélectionné ou ont été automatiquement réinscrits dans un plan dans les 36 États qui utilisent HealthCare.gov. Cette estimation est légèrement supérieure à l’estimation publiée le 18 décembre, qui montrait qu’un peu plus de 8,23 millions de consommateurs avaient choisi ou été automatiquement réinscrits dans la couverture.

Avec ces chiffres définitifs, CMS confirme que l’inscription globale via HealthCare.gov a augmenté de 7% pour la période d’inscription ouverte 2021. Cela inverse une tendance où les inscriptions avaient diminué chaque année à partir de 2016. Les inscriptions sont restées stables même si deux États de moins – le New Jersey et la Pennsylvanie – ont utilisé HealthCare.gov pour 2021 depuis leur transition vers leurs propres marchés. Ensemble, le New Jersey et la Pennsylvanie représentaient environ 7% de toutes les sélections de plans HealthCare.gov (plus de 578000 sélections de plans) au cours de la période d’inscription ouverte 2020. En outre, l’Idaho, le Nebraska et l’Utah ont élargi leurs programmes Medicaid en 2020.

Au cours de la période d’inscription ouverte 2021, l’inscription de nouveaux consommateurs a diminué de 3,6% par rapport à 2020, alors que les taux de renouvellement étaient plus élevés. Le nombre de clients renouvelés avec des sélections de plans actifs a augmenté de 13,2%, tandis que le nombre de clients renouvelés qui ont été automatiquement réinscrits a augmenté de 4,4%. Des taux de renouvellement plus élevés concordent avec les données récentes sur les inscriptions effectuées, qui ont montré que plus de consommateurs étaient inscrits à la couverture vers la fin de 2020 par rapport aux années précédentes. Cela signifiait qu’il y avait un plus grand nombre de consommateurs à réinscrire.

CMS a également souligné le rôle de la voie d’inscription directe améliorée (EDE), notant une croissance significative depuis la période d’inscription ouverte 2020. Pour 2020, il y a eu environ 520 000 sélections de plans par le biais de la voie EDE. Ce nombre est passé à 1,13 million de sélections de plans au cours de la période d’inscription ouverte 2021. CMS a noté, sans données supplémentaires, que le parcours EDE a attiré une proportion plus élevée de nouveaux consommateurs par rapport aux autres canaux d’inscription et a augmenté le pourcentage de consommateurs de retour qui ont fait des sélections de plans actifs pendant la période d’inscription ouverte 2021. À ma connaissance, c’est la première fois que CMS publie des données spécifiques sur les niveaux d’inscription EDE et l’utilisation de la voie EDE. (Les seules données antérieures dont j’ai connaissance se trouvent ici.)

Contrairement à l’année dernière, il n’y a pas eu de problèmes techniques avec HealthCare.gov. Le site Web a nécessité moins de cinq heures de maintenance planifiée et les salles d’attente en ligne n’ont pas été déployées. CMS a indiqué que la satisfaction des consommateurs à l’égard du centre d’appels restait élevée, dépassant en moyenne 90%. CMS a noté qu’il a envoyé plus de 850 millions de courriels de rappel et de messages texte aux consommateurs, ainsi que 3,2 millions de courriels de sensibilisation pour aider les navigateurs, les agents et les courtiers à aider les consommateurs.

CMS devrait publier un rapport final d’inscription ouvert plus détaillé au printemps 2021. Ce rapport reflétera les données de HealthCare.gov et des marchés basés dans les États.

Orientations finales sur le MLR pour les paiements de recouvrement des corridors de risque

À la suite d’une décision de la Cour suprême de 2020 selon laquelle les assureurs avaient droit à plus de 12 milliards de dollars de paiements impayés sur les corridors de risque de 2014 à 2016, une question en suspens était de savoir comment la réception des paiements de recouvrement des corridors de risque affecterait le ratio de sinistres médicaux (MLR) des assureurs et leur remise. calculs. Dans le cadre de l’ACA, les assureurs doivent consacrer un certain pourcentage de leurs revenus de primes – 80% sur les marchés des particuliers et des petits groupes et 85% sur le marché des grands groupes – aux réclamations de soins de santé ou aux dépenses d’amélioration de la qualité des soins de santé. Le reste des revenus de primes peut servir à d’autres dépenses, telles que les dépenses administratives, les bénéfices et le marketing.

Si les assureurs ne parviennent pas à atteindre un MLR de 80 ou 85 pour cent (ce qui signifie qu’ils consacrent trop peu de leurs revenus de primes aux réclamations ou à l’amélioration de la qualité), ils doivent rembourser la différence à leurs inscrits. Les règles fédérales obligent les assureurs à comptabiliser les paiements des corridors de risque dans leurs calculs de MLR, mais la question à la lumière de la décision de la Cour suprême était de savoir quelle année de déclaration MLR les assureurs devraient utiliser pour comptabiliser les paiements recouvrés.

CMS a publié une proposition d’orientation sur ce sujet en septembre 2020, proposant que les paiements de recouvrement des corridors de risque soient comptabilisés dans le MLR d’un assureur pour les années précédentes (lorsque les paiements auraient été reçus et comptabilisés) plutôt que l’année au cours de laquelle les paiements ont été reçus (c.-à-d. , 2020). Les assureurs qui reçoivent des paiements de recouvrement des corridors de risque réviseraient leurs rapports de MLR pour les années de déclaration 2015 à 2018 plutôt que de compter les fonds dans le MLR de cette année. Ce nouveau calcul amènerait les assureurs à devoir des remboursements plus élevés pour ces années si leur MLR, y compris les paiements de recouvrement des corridors de risque, était inférieur à 80%. La CMS a accepté les commentaires sur les orientations proposées jusqu’au 21 octobre.

CMS a reçu 16 commentaires et a publié des directives finales le 30 décembre 2020. Les directives finales ne comprenaient qu’un seul changement de fond ainsi que des détails supplémentaires pour les assureurs sur la façon de déclarer les paiements recouvrés. Le changement le plus important concerne le calendrier. L’orientation proposée aurait exigé que les formulaires révisés de rapport de MLR soient dus à CMS au plus tard le 31 décembre 2020 ou dans les 60 jours suivant la réception par les assureurs des paiements de recouvrement des corridors de risque. Des remises auraient été versées aux inscrits dans les 60 jours suivant la soumission des formulaires révisés à la CMS. La directive finale ajuste ce délai en exigeant que les deux formulaires soient soumis et que les remises soient versées dans les 150 jours suivant la réception des paiements recouvrés. ou 150 jours à compter du 30 décembre 2020, selon la dernière éventualité.

Au-delà de cela, CMS fournit des instructions supplémentaires aux assureurs. Par exemple, CMS précise que les assureurs doivent utiliser les instructions de dépôt du formulaire de rapport annuel MLR pour chacune des années de déclaration précédentes. Les impôts attribuables aux paiements recouvrés doivent être traités conformément à la réglementation fédérale en vigueur pour éviter un double comptage. Et les assureurs ne devraient pas inclure des ajustements aux paiements d’ajustement des risques qui n’ont pas été payés les années précédentes; au contraire, ces ajustements devraient être déclarés au cours de la même année de déclaration lorsque les ajustements ont été payés ou approuvés par la CMS.

Les directives finales confirment que tous les assureurs qui doivent des remises plus élevées aux consommateurs à la suite du litige doivent soumettre un formulaire de rapport MLR révisé pour chaque État, marché et année pertinente. Cela comprend les assureurs acquis par une nouvelle société, les assureurs qui ont vendu des droits de litige à des fonds spéculatifs et à d’autres investisseurs privés, et les assureurs qui ont transféré le bloc d’activités qui reçoit maintenant des paiements recouvrés.

Les remises doivent être versées aux inscrits de l’année précédente (c.-à-d. Ceux inscrits au régime pour l’année de déclaration MLR respective) plutôt qu’aux inscrits actuels, et les règles de remboursement fédérales actuelles continuent de s’appliquer. Les assureurs doivent également inclure un avis expliquant le montant du remboursement; le guide comprend un modèle d’avis de remise, mais les assureurs peuvent modifier ce modèle. Les assureurs doivent faire un effort de bonne foi pour retrouver les anciens inscrits afin d’offrir la remise, y compris en prenant d’autres moyens si nécessaire. Un effort de bonne foi comprend l’utilisation de la dernière adresse de téléphone ou de courrier électronique connue, la recherche sur Internet ou sur les réseaux sociaux ou l’utilisation de méthodes qu’un assureur pourrait utiliser pour le recouvrement de créances. Si un ancien inscrit ne peut être localisé après un effort de bonne foi, l’assureur doit se conformer à la loi de l’État concernant les rabais non réclamés.

Comme indiqué plus en détail ici, l’affectation des paiements des corridors de risque récupérés aux MLR de l’année précédente signifie que moins de ces fonds récupérés iront aux consommateurs. En effet, de lourdes pertes dans les premières années des marchés se traduisaient par de faibles remises pour les consommateurs (alors que les remises MLR ces dernières années ont considérablement augmenté et ont atteint des niveaux records). Si CMS avait ordonné aux assureurs de traiter les paiements de recouvrement des corridors de risque comme des revenus pour 2020, le montant récupéré aurait réduit les MLR pour 2020 et poussé les remises encore plus haut. Cela dit, les inscrits n’auraient pas vu de rabais avant l’année prochaine, il y aurait donc eu un retard.

Comment CMS traitera les demandes d’extension de dérogation d’État en vertu de la section 1332

Deux États – le Colorado et le Maine – ont récemment soumis des lettres à CMS et au Département du Trésor indiquant leur intention de demander des prorogations des autorisations de dérogation actuelles pour les programmes de réassurance étatiques en vertu de la section 1332. La section 1332 (e) autorise expressément les États à demander le maintien de une dérogation approuvée; ces demandes sont réputées accordées à moins que le secrétaire ne la rejette dans les 90 jours. Séparément, les accords d’approbation des dérogations entre le gouvernement fédéral et les États comprennent des conditions générales spécifiques, y compris une exigence que l’État informe le gouvernement fédéral de son intention de demander le maintien de la dérogation au moins un an avant la date de fin de la dérogation.

Le Colorado a soumis sa lettre d’intention de demander une prolongation de son programme de réassurance pour cinq ans – de 2022 à 2026. Le Colorado n’a pas demandé à apporter d’autres changements majeurs et a crédité le programme de réassurance de la réduction des primes de 20 pour cent en moyenne dans tout l’État (avec même impacts plus importants observés dans les zones rurales).

Le Maine a soumis sa lettre d’intention demandant d’étendre son programme de réassurance à un marché individuel et en petit groupe pour une nouvelle période de cinq ans, de 2022 à 2026. La fusion des marchés individuels et des petits groupes du Maine, à elle seule, ferait augmenter les taux en le marché des petits groupes. Mais étendre le programme de réassurance au marché fusionné garantirait que les primes n’augmentent sur aucun de ces marchés. Et des taux réduits sur le marché individuel entraîneraient des économies fédérales que le Maine veut capturer dans le financement de transmission en vertu de la dérogation de l’article 1332.

Dans des lettres séparées adressées au Colorado et au Maine le 28 décembre, la CMS a indiqué que les demandes des deux États seraient examinées comme des extensions de dérogation. CMS a également décrit les exigences spécifiques pour les demandes de prolongation de dérogation et les délais généraux pour l’examen des demandes. Certaines parties du processus ressemblent au processus de demande initial et comprennent un examen préliminaire de l’exhaustivité, une période de commentaires du public fédéral de 30 jours et l’approbation ou le refus. Cependant, il existe des délais différents entre les deux États: le Colorado, par exemple, recevra une détermination d’exhaustivité dans les 30 jours suivant la soumission, tandis que le Maine a reçu une période de 45 jours.

Chaque État doit soumettre une description détaillée de la demande de prolongation, des analyses économiques et actuarielles mises à jour pour la période de prolongation, des données d’évaluation préliminaires et une analyse des résultats du programme existant (comme la comparaison des projections originales aux résultats réels), et l’autorité légale de l’État pour la renonciation. Les États doivent également veiller à ce qu’il y ait une contribution significative du public à la demande d’extension, bien que ce processus ne doive pas être aussi robuste que dans le cadre de la demande initiale. Parce que ses modifications proposées sont plus larges que celles proposées dans le Colorado, la lettre du Maine comprend des détails et une analyse suggérés supplémentaires qui devraient être inclus dans la demande de l’État. CMS a exhorté les États à soumettre leurs demandes au plus tard au premier trimestre 2021.