Les fournisseurs signalent des dizaines d’erreurs lors de l’administration du vaccin COVID de Pfizer. Les experts craignent que les nouveaux boosters n’alimentent plus
Au moins 87 fois au cours des derniers mois, un fournisseur de soins de santé a donné à un jeune enfant la mauvaise dose de Vaccin contre le covid19.
Heureusement, aucun n’a entraîné de problème médical grave, selon les Centers for Disease Control and Prevention.
Mais cela montre le défi de livrer un vaccin qui vient en plusieurs doses de différentes sociétés, certaines nécessitant une dilution et d’autres non. La décision la semaine dernière d’ajouter de nouveaux boosters COVID-19 pour tous les plus de 12 ans ajoute une autre couche de complexité.
Ajouter au mélange nouveau vaccins monkeypox, qui ont un système de livraison que la plupart des fournisseurs n’ont pas utilisé auparavant, et le début de la saison annuelle de vaccination contre la grippe – l’administration des vaccins aujourd’hui peut être compliquée.
« Il y a certainement une possibilité d’erreur », a déclaré le Dr Kelly Moore, directeur général d’Immunize.org, qui éduque les professionnels de la santé sur les recommandations américaines en matière de vaccins. « Ces erreurs ne sont pas nécessairement dangereuses, mais elles sont susceptibles de se produire en raison de la méconnaissance des nouveaux produits. »
Selon le système de notification VAERS du CDC, 87 erreurs de dosage ont été commises lors de l’administration d’un vaccin Pfizer-BioNTech COVID-19 à un enfant de moins de 5 ans, ce qui représente 18 % des erreurs signalées avec ce vaccin dans ce groupe d’âge, mais seulement une fraction des total de 890 000 injections administrées.
Le coordinateur COVID-19 de la Maison Blanche, le Dr Ashish Jha, a déclaré qu’il n’y avait aucune preuve « d’erreurs à grande échelle », mais a assuré que la Food and Drug Administration était « très consciente » du problème.
« Je suis convaincu que les systèmes continuent de fonctionner efficacement, mais je sais que la FDA continue de surveiller cela de très près », a-t-il déclaré lors d’un briefing à la Maison Blanche mardi.
Les vaccins Moderna et Pfizer-BioNTech sont disponibles depuis fin juin pour les plus jeunes enfants, mais l’un des Les vaccins de Pfizer-BioNTech nécessite une dilution.
En plus d’un étiquetage clair, les fabricants distinguent les vaccins COVID-19 en utilisant différentes couleurs pour les bouchons des flacons.
Le vaccin COVID-19 de Pfizer-BioNTech est disponible en gris pour les plus de 12 ans, en orange pour les enfants de 5 à 11 ans et en casquettes marron pour les jeunes enfants de plus de 6 mois. Les entreprises ont également une dose adulte qui nécessite une dilution dans un bouchon violet. Les vaccins de Moderna se présentent sous la forme d’un capuchon rouge, d’un capuchon bleu avec une étiquette violette et d’un capuchon bleu avec une étiquette magenta.
Les étiquettes et les bouchons colorés peuvent aider, mais il y a maintenant tellement de doses et de flacons différents qu’il est difficile de rester droit, a déclaré le Dr Grace Lee, professeur de pédiatrie à la faculté de médecine de l’Université de Stanford et médecin-chef associé de l’hôpital pour enfants Lucile Packard. .
Les problèmes d’étiquetage « compromettent notre capacité à fournir des vaccins », a déclaré Lee, qui est également président d’un comité consultatif fédéral qui a examiné les vaccins la semaine dernière. « La complexité croissante du calendrier de vaccination et les multiples produits nécessaires pour différents groupes d’âge à des fins différentes, et avec des intervalles de temps différents entre les doses, constituent un défi. »
Cela est particulièrement vrai maintenant que Pfizer utilise un autre capuchon gris pour son nouveau rappel bivalent, a déclaré Michael Cohen, fondateur et président émérite de l’Institute for Safe Medication Practices, une organisation à but non lucratif qui travaille à prévenir les erreurs de médication.
« C’est très déroutant », a-t-il déclaré. Le booster bivalent de Pfizer « n’est pas si différent de l’étiquette grise qui existe actuellement ».
Un autre membre du comité consultatif, le Dr Matthew Daley, a déclaré lors de la réunion de la semaine dernière qu’il avait entendu parler de familles qui étaient hésitant sur les vaccinations, puis ont appris leurs enfants reçu la dose la plus élevée.
« Nous courons le risque de perdre confiance dans le programme plus largement, plus cela se produit », a déclaré Daley, chercheur clinicien principal à l’Institut de recherche en santé de Kaiser Permanente Colorado.
Une pratique exemplaire consiste à vérifier trois fois les informations sur le patient et l’étiquette du vaccin avant d’administrer une injection, a déclaré Moore. Mais il est plus facile de repérer une erreur lorsqu’il existe différentes couleurs de capuchons. Certains systèmes de dossiers de santé électroniques intègrent également les couleurs des capuchons dans la sténographie lors de la commande de vaccins.
Maintenant que Pfizer a deux injections avec des bouchons gris, Moore a déclaré que certains prestataires de soins de santé devront modifier ces systèmes.
« Nous appelons le produit de Pfizer pour adultes et adolescents le » bonnet gris « », a-t-elle déclaré. « Nous devons modifier notre propre site Web pour distinguer les vaccins monovalents de la série primaire du vaccin de rappel bivalent. »
L’étiquette de Pfizer pourrait également être plus claire, a fait valoir Cohen. En plus de la description du produit, l’étiquette de Moderna comporte une grande bannière grise qui indique en majuscules « doses de rappel uniquement », selon la National Library of Medicine des National Institutes of Health.
Les dates d’expiration explicites n’apparaissent également sur aucune des étiquettes des vaccins COVID-19, a déclaré Cohen. Au lieu de cela, les prestataires de soins de santé doivent rechercher la date d’expiration via un numéro de lot ou un code QR selon l’entreprise.
« Nous avons eu des gens qui nous ont contactés pour nous dire qu’ils avaient donné un vaccin qui était périmé parce qu’ils n’avaient pas vu la date d’expiration », a-t-il déclaré.
Cohen a suggéré aux pharmacies de rechercher et d’imprimer leur propre date de péremption à ajouter à l’étiquette lors de la préparation des vaccins.
Il n’est pas rare que les cliniques mettent en œuvre leurs propres stratégies pour éviter toute confusion et erreur supplémentaire, a déclaré Lee, car de nombreuses cliniques administrent certains vaccins certains jours.
Cela « signifie que l’accès peut être limité par jour et par site, et en particulier si le volume de patients est faible », a-t-elle déclaré. « Dans un monde idéal, notre travail consiste à nous assurer que nous ne manquons pas d’occasions de vacciner, mais ces complexités rendent la gestion difficile. »
Daley, de Kaiser Permanente Colorado, a déclaré que la simplification était essentielle et a encouragé les fabricants de vaccins à travailler avec la FDA. La directrice du CDC, le Dr Rochelle Walensky, a déclaré que les agences fédérales étudient des stratégies sans réduire le volume de produits.
« C’est une préoccupation qui a été soulevée », a déclaré Walensky a déclaré lors du briefing de mardi à la Maison Blanche. « Nous faisons une quantité extraordinaire d’éducation pour ceux qui administrent le vaccin exactement pour cette raison. »
La FDA n’a pas encore répondu aux demandes de commentaires sur l’incidence des erreurs ou les efforts déployés pour les prévenir.
En attendant, les experts de la santé encouragent les prestataires à prendre plus de temps pour s’assurer que le bon vaccin est administré au bon bras du patient.
Les patients peuvent également réduire le risque d’erreurs en s’impliquant davantage dans leurs soins. Les experts de la santé disent que les patients peuvent demander à voir l’étiquette avant que le pharmacien ou l’infirmière n’administre le vaccin. Ils peuvent également aider à libérer des heures de rendez-vous en obtenant leur rappel COVID-19 et leur vaccin contre la grippe en une seule visite, a déclaré Moore.
Alors qu’une toute nouvelle génération de vaccins COVID-19 est déballée cette semaine, elle a déclaré que la patience sera la clé en période de confusion.
« Il y a des sentiments de frustration parmi tout le monde », a déclaré Moore. « Avoir une certaine grâce des deux côtés va être essentiel pour tout le monde dans le monde de la santé. »
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Cet article a été initialement publié sur USA TODAY : COVID : Pfizer et les boosters bivalents Moderna omicron confondent les fournisseurs