Le MACPAC recommande aux États exigeants d’élaborer des stratégies de soins intégrés pour les bénéficiaires à double admissibilité

Note de l’éditeur:

Cet article est le dernier de la Avant-garde des affaires de santé grandes séries, Intégration de Medicare et Medicaid. La série présente des analyses, des propositions et des commentaires qui éclaireront les politiques aux niveaux étatique et fédéral pour faire progresser les soins intégrés pour les personnes à la fois éligibles à Medicare et Medicaid.

Cet article est écrit par Laura Keohane et Ann Hwang, qui seront les auteurs de plusieurs séries d’articles en réponse aux derniers développements en matière de politique et de recherche affectant la population à double admissibilité. D’autres auteurs contribueront également à la série.

La série est produite avec le soutien d’Arnold Ventures. Les articles inclus sont révisés et édités par Avant-garde des affaires de santé Personnel; les opinions exprimées sont celles des auteurs.

La série se déroulera jusqu’au 30 août 2022; les soumissions sont acceptées sur une base continue.

Dans son rapport de juin 2022 au Congrès, la Commission de paiement et d’accès à Medicaid et CHIP (MACPAC) a recommandé que tous les États soient tenus d’élaborer des stratégies d’intégration de la couverture Medicaid et Medicare pour les bénéficiaires doublement éligibles. Cette recommandation répond aux préoccupations concernant le manque de coordination entre les prestations de Medicare et de Medicaid, qui non seulement laisse les bénéficiaires naviguer entre deux programmes différents, mais peut également entraîner des structures de paiement et de prestations mal alignées qui entravent la prestation des soins les plus efficaces aux bénéficiaires.

Pour améliorer la coordination entre ces programmes, il y a eu un certain nombre d’efforts au fil des ans pour créer des programmes qui intègrent Medicare et Medicaid, à des degrés divers. Malgré des décennies de travail, seule une minorité de bénéficiaires à double éligibilité sont inscrits à ces programmes intégrés.

Pour améliorer les soins, la Commission vise à accroître l’intégration, ce qui pourrait être réalisé en augmentant le nombre de personnes inscrites aux programmes existants, en augmentant la disponibilité des programmes intégrés et en augmentant le degré d’intégration dans les programmes existants. Au cours des dernières années, le MACPAC a demandé des fonds pour renforcer l’expertise de l’État en matière d’assurance-maladie et de modèles de soins intégrés, a mis en évidence les possibilités d’accroître l’intégration grâce aux plans de besoins spéciaux (SNP) et a examiné les considérations politiques et de conception dans la création d’un programme entièrement unifié pour servir les personnes à double admissibilité. . La dernière recommandation de la Commission intervient à un moment où le Congrès s’intéresse de nouveau aux soins intégrés, notamment l’introduction de la loi Advancing Integration in Medicare and Medicaid Act, qui oblige également les États à élaborer des stratégies de soins intégrés, et l’introduction prévue d’une proposition de option de programme pour les États.

Le MACPAC recommande que les stratégies des États soient achevées dans un délai de deux ans et se concentrent sur les doubles prestations complètes (ceux qui sont inscrits à Medicare et qui reçoivent également des prestations complètes dans le cadre de Medicaid). Le MACPAC note en outre que les stratégies devraient être structurées pour promouvoir l’équité en santé. Reconnaissant les lacunes en matière de ressources auxquelles les États sont confrontés pour diriger les travaux visant à accroître l’intégration, le MACPAC appelle à un financement fédéral pour aider les États dans ces efforts.

Ci-dessous, nous soulignons et analysons les recommandations du MACPAC sur ce que les plans des États devraient inclure.

Approche de l’intégration

Les États sont invités à définir un modèle de soins gérés ou de rémunération à l’acte, reconnaissant que de nombreux États n’utilisent pas de soins gérés pour Medicaid, en particulier pour certaines populations à double admissibilité telles que les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale. Pour soutenir pleinement les États dans la conception de modèles qui répondent aux besoins de leurs populations, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) devront fournir des conseils plus détaillés sur une gamme d’options, en particulier du côté des soins non gérés. Ces options pourraient inclure des modèles qui ont déjà été déployés ainsi que de nouvelles approches. Par exemple, l’approche intégrée de Washington construite autour des maisons de santé est une approche possible que les États pourraient envisager, mais il pourrait également y avoir des opportunités qui s’appuient sur des entités prestataires telles que des organisations de soins responsables ou d’autres organisations qui ont déjà établi des relations avec des bénéficiaires à double éligibilité. Quel que soit le modèle spécifique, il sera important de mettre l’accent sur une approche holistique des soins centrée sur la personne dès le départ, en particulier pour les entités et les institutions qui ont toujours été axées sur la médecine et qui ne connaissent pas bien l’éthos ou la pratique de services à domicile et communautaires.

L’accent mis sur la coordination des soins dans le rapport du MACPAC est bien fondé, et les évaluations des initiatives d’alignement financier ont révélé que l’amélioration de la coordination demeure un besoin vital. Cependant, une meilleure coordination des soins pourrait exister sans un paiement entièrement intégré. Alors que MACPAC définit l’intégration complète comme incluant un paiement unique à une seule entité, les États pourraient encore améliorer la coordination des soins sans atteindre ce niveau élevé. Les étapes intermédiaires de l’intégration pourraient inclure des mécanismes de coordination des soins ainsi que des politiques de paiement et de prestation pour obtenir le meilleur résultat pour le bénéficiaire, sans compter sur un seul flux de paiement. CMS devrait pleinement prendre en charge ces options.

Admissibilité et avantages

Les États sont invités à préciser qui sera éligible pour s’inscrire dans les modèles intégrés, y compris en spécifiant les sous-populations de bénéficiaires à double admissibilité qui pourront s’inscrire et comment la couverture pourrait être adaptée à leurs différents besoins et circonstances. Il est important de tenir compte des besoins des différentes populations, comme l’a noté la Commission, mais il faudra être prudent pour éviter des programmes fragmentés qui, par exemple, obligent les bénéficiaires à choisir s’ils « appartiennent » à un programme axé sur la santé comportementale ou à un programme axé sur les handicaps physiques – alors qu’en réalité, les individus peuvent avoir et ont souvent de multiples conditions qui se chevauchent et peuvent également avoir des fluctuations dans leur niveau de besoin. Les programmes doivent être conçus de manière à ce que la question « de quoi un individu a-t-il besoin ? » vient en premier, avant la question « quels services sont couverts ?

À l’échelle nationale, une approche État par État pour définir les populations éligibles pourrait également exacerber le degré élevé de variation existant dans l’éligibilité à Medicaid et les avantages pour les bénéficiaires de Medicare entre les programmes des États.

La Commission demande aux États d’envisager l’intégration des groupes les plus exclus des soins gérés. C’est une considération louable, mais il sera important de veiller à ce que cela ne devienne pas un point de pression pour que les États poussent les populations vers des soins gérés. La recommandation suggère également que les États devraient s’efforcer de minimiser les exclusions, ou les situations dans lesquelles l’État autorise l’offre de certains services en dehors d’une approche intégrée, mais n’élimine pas complètement les exclusions.

Inscription

Les États sont invités à décrire leur approche en matière d’inscription, y compris l’utilisation de l’inscription passive, les exigences d’inscription exclusivement alignée (par exemple, exiger que les bénéficiaires reçoivent leurs prestations Medicaid et Medicare du même plan de santé), et un plan de sensibilisation des bénéficiaires et fournisseurs. Une considération qui n’apparaissait pas dans le rapport de la Commission, mais qui mérite d’être prise en considération, est l’extension plus large de l’inscription présumée. Les politiques d’inscription réputée permettent aux bénéficiaires qui connaissent une lacune dans leur couverture Medicaid de rester dans leur programme intégré pendant un certain temps pendant que leurs problèmes d’admissibilité à Medicaid sont résolus.

Protections des bénéficiaires et contribution

Cette section note que les États devraient inclure des protections clés, telles qu’un programme de médiateur, des appels et des griefs unifiés, et la contribution des bénéficiaires à la conception et au fonctionnement continu du programme de soins intégrés. Toutes ces activités sont importantes et louables, et le financement sera essentiel pour les mettre en œuvre de manière significative. Cela devrait inclure le financement non seulement des États, mais aussi des médiateurs et des organisations communautaires qui servent de sources d’informations fiables pour les bénéficiaires à double éligibilité et peuvent aider à organiser et à maintenir un engagement significatif des bénéficiaires. Ce financement devrait commencer au stade de la planification, pour soutenir l’engagement des consommateurs dans la conception des stratégies de soins intégrés des États, et devrait être cohérent par la suite pour accroître cet engagement au fil du temps.

Analyse des données

Les États devront planifier la manière dont ils échangeront des données avec Medicare, les plans de santé et même entre les agences d’État afin de soutenir l’objectif d’une meilleure intégration des soins. Même si l’échange de données semble simple, il nécessite une prise en compte approfondie des réglementations sur la confidentialité des données, une expertise technique et une coordination détaillée entre les parties prenantes. MACPAC souligne également spécifiquement l’importance des données démographiques des bénéficiaires, telles que l’âge, le sexe, le handicap, les déterminants sociaux de la santé, la race et l’origine ethnique, ou la résidence dans une zone urbaine ou rurale, en termes de réduction des disparités et de mesure de la qualité et de l’expérience des bénéficiaires.

Mesure de la qualité

La Commission met en évidence les possibilités de mesurer l’expérience des bénéficiaires, qui est un domaine d’intérêt important, compte tenu du rôle essentiel des services de Medicaid dans le soutien à la vie indépendante et à l’inclusion communautaire des bénéficiaires. La Commission mentionne le cadre du modèle de soins SNP comme une structure possible pour soutenir la mesure de la qualité. Cependant, à moins que la stratégie ne s’aligne sur les résultats les plus importants pour les bénéficiaires, il existe des risques de trop se concentrer sur les activités administratives et de documentation. En aidant les États à développer des stratégies de soins intégrés, la CMS devrait insister sur une mesure significative, compréhensible et exploitable pour les bénéficiaires.

Regarder vers l’avant

Alors que les responsabilités des États dans l’élaboration d’une stratégie de soins intégrés sont décrites en détail dans le rapport, le rôle de la CMS et du gouvernement fédéral dans l’élaboration de ces stratégies est moins clair. Par exemple, les États auront besoin de conseils du CMS sur la manière dont les stratégies d’intégration sont affectées par les politiques fédérales de Medicare et de Medicaid et, comme cela a été recommandé par d’autres, devraient avoir un point de contact unique au CMS pour ces questions au lieu de plusieurs entités du CMS.

Dans l’ensemble, la recommandation du MACPAC est importante pour aider les États à évoluer vers des soins plus intégrés pour les doubles, dans le cadre des politiques et des autorités statutaires existantes. Qu’il soit promulgué par le Congrès ou avancé grâce aux efforts politiques de la CMS, cet effort complète les activités et les conversations en cours pour modifier les politiques et les lois afin de permettre une intégration plus forte. Tout au long de ces efforts, il sera essentiel de maintenir une attention particulière aux expériences et aux besoins des bénéficiaires à double admissibilité pour créer des programmes efficaces et centrés sur la personne.