La route la plus claire vers une option publique ACA traverse les États

Alors que la loi sur les soins abordables (ACA) célèbre son 12e anniversaire, le président Joe Biden a proposé des correctifs pour certaines de ses lacunes les plus flagrantes, notamment le problème familial d’admissibilité aux subventions aux primes. Cependant, lui et les démocrates du Congrès se sont laissés aller à l’une des idées de réforme les plus prometteuses : créer une option publique pour concurrencer les régimes privés sur les places de marché. Un tel plan offrirait des avantages similaires à ceux de Medicare et pourrait promouvoir une concurrence plus vigoureuse pour la qualité et le coût du plan, en particulier dans les zones avec moins de choix sur le marché. Les inquiétudes concernant le coût potentiel et la complexité de l’option publique ont généré une opposition substantielle qui a étouffé le soutien initial.

Néanmoins, le concept a été populaire. Un sondage Morning Consult / Politico réalisé en mars 2021 a trouvé un soutien substantiel dans l’ensemble du spectre politique. Soixante-huit pour cent des personnes interrogées l’ont globalement approuvé, dont 80% de démocrates et, notamment, 56% de républicains. En élargissant les choix de couverture à des prix raisonnables, une option publique est également considérée par de nombreux chercheurs comme un moyen prometteur d’élargir la disponibilité et l’adoption de la couverture Marketplace.

Alors que les perspectives d’une option publique gérée par le gouvernement fédéral sont minces dans un Congrès étroitement divisé, elles sont considérablement plus grandes au niveau des États. Trois États, le Colorado, le Nevada et Washington, ont déjà promulgué une législation pour créer une forme d’option publique, bien que des défis politiques, juridiques et fiscaux aient conduit à un rétrécissement de leur portée et à des questions sur la viabilité à long terme. Néanmoins, quatre autres sont intéressés à emboîter le pas : le Minnesota, le New Hampshire, l’Oregon et le Wisconsin. Cela suggère une voie pour faire avancer le concept au niveau fédéral. Plutôt que de poursuivre une initiative nationale politiquement discutable, la législation fédérale pourrait offrir un soutien aux États intéressés.

Avantages des options publiques basées sur l’État

Une enquête sur les plans d’options publics proposés et adoptés par l’État les a classés en trois catégories : adhésion à Medicaid, plans basés sur le marché et plans complets. L’analyse a conclu que tous sont prometteurs. Une mise en œuvre réussie par un petit nombre d’États pourrait démontrer les avantages et les inconvénients de chaque approche et d’autres innovations. Cela pourrait créer des modèles à suivre pour d’autres États. En outre, la mise en œuvre par l’État pourrait servir de modèle pour un effort fédéral ultérieur, comme le plan de réforme de la santé du Massachusetts de 2006 l’a fait pour l’ACA.

Les plans d’options publics basés sur les États peuvent être politiquement plus vendables en tant qu’initiatives locales plutôt qu’en tant que décrets fédéraux. Ils pourraient également avoir plus de flexibilité pour atténuer l’opposition de l’industrie, par exemple, en offrant des rôles aux assureurs locaux dans l’administration des plans, comme la plupart d’entre eux le font pour Medicaid. Ils pourraient également adapter la structure de leurs plans à leur mélange distinctif de prestataires – par exemple, les hôpitaux ruraux, les centres médicaux universitaires et les hôpitaux urbains à filet de sécurité – comme beaucoup le font pour les paiements disproportionnés de Medicaid.

Les dérogations à l’article 1115 dans le cadre de Medicaid peuvent fournir un modèle législatif pour une approche de l’expérimentation par les États des options publiques de l’ACA avec le soutien du gouvernement fédéral. Ces dérogations ont été utilisées pour démontrer une gamme d’innovations de Medicaid, dont certaines sont devenues des éléments importants du programme en cours, telles que les réformes des paiements hospitaliers, l’administration du programme par le biais de soins gérés et la couverture des soins à domicile et communautaires pour certaines maladies chroniques. Les dérogations de l’article 1915 peuvent fournir un modèle pour rendre permanents les éléments du plan qui ont fait leurs preuves. À titre d’exemple notable, 44 États disposent actuellement de 1915 dérogations pour fournir des services à domicile et communautaires aux personnes ayant une déficience intellectuelle.

Le soutien fédéral pourrait fournir un ingrédient essentiel qui permet aux initiatives d’options publiques des États de réussir. Un tel soutien sous-tend d’autres programmes importants administrés par l’État, tels que Medicaid, le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) et les marchés ACA qui sont gérés par l’État.

Éléments du soutien fédéral

Le soutien fédéral pourrait inclure des éléments qui ont aidé les plans d’échange de l’ACA au cours des premières années de mise en œuvre de la loi. Par exemple, pour atténuer l’effet de sinistres imprévus excessifs, le gouvernement fédéral pourrait offrir une couverture ou une réassurance en excédent de perte aux régimes d’options publics. Les règlements pourraient également préciser que les régimes d’options publics sont considérés comme des politiques conformes à l’ACA aux fins des crédits d’impôt de soutien aux primes. Les subventions et les prêts fédéraux pourraient également aider les États dans les mécanismes de création et d’exploitation des plans, et le personnel et les ressources des Centers for Medicare et Medicaid Services pourraient fournir une assistance logistique.

Le soutien fédéral serait mieux conçu dans le but de permettre l’expérimentation. Les domaines dans lesquels cela pourrait être particulièrement fructueux incluent la structuration des avantages essentiels ; la conception des franchises, des quotes-parts et d’autres exigences de partage des coûts ; et définir la structure et le montant des paiements des prestataires. Les États qui gèrent leurs propres places de marché varient déjà dans les procédures d’inscription et d’autres aspects administratifs. Certains États pourraient même offrir une variété de plans d’options publics avec différentes combinaisons de primes, de partage des coûts et de structures administratives.

Risques des plans basés sur l’État

Bien sûr, même avec le soutien fédéral, seuls quelques États choisiraient probablement de créer leurs propres plans, du moins au début. Ceux qui refusent de le faire incluraient presque certainement les 12 qui ont jusqu’à présent refusé l’expansion de Medicaid de l’ACA. De plus, de nombreux États qui ont été réceptifs peuvent hésiter en raison du coût et de l’engagement administratif. Cependant, une éventuelle adoption inégale n’est pas une raison pour refuser l’aide aux États qui souhaitent créer des plans d’options publics qui pourraient profiter à leurs résidents. Les États qui refusent initialement de créer des plans peuvent ensuite céder. Parmi les États qui ont refusé d’étendre Medicaid dans le cadre de l’ACA lorsque le financement est devenu disponible pour la première fois, 12 ont depuis changé de cap et accepté l’expansion. De même, six États qui avaient initialement refusé de créer leurs propres bourses d’assurance ont depuis choisi de les établir.

Il est certainement possible que certaines tentatives étatiques de créer des plans d’options publics n’aboutissent pas. Les pièges potentiels comprennent l’expérience défavorable des réclamations, la résistance des fournisseurs à la participation et la complexité administrative qui pourrait entraîner un dysfonctionnement. Cependant, des défis similaires ont été surmontés lors de réformes antérieures. La combinaison du soutien fédéral et de la flexibilité de l’État a permis à Medicaid, CHIP et à l’ACA elle-même d’étendre la couverture à des millions de personnes, et la même approche de création d’options publiques pourrait aboutir à un résultat similaire.

Conclusion

Le leadership de l’État dans le lancement des réformes de l’ACA a également été proposé pour d’autres aspects de la loi, tels que la protection des consommateurs et les crédits de prime. Cependant, aucune de ces initiatives n’aura probablement autant de conséquences que les régimes d’options publics qui ajoutent de la compétitivité aux marchés pour promouvoir l’abordabilité et l’amélioration de la qualité des offres de régimes. Le gouvernement fédéral étant peu susceptible de créer son propre plan, le soutien fédéral et l’encouragement des États intéressés présentent la meilleure chance de concrétiser le concept.