Une politique Medicaid moins connue pourrait-elle faire dérailler les perspectives du dernier traitement contre la maladie d’Alzheimer ?
Après des décennies d’essais cliniques infructueux, la Food and Drug Administration a récemment approuvé le premier traitement modificateur de la maladie d’Alzheimer, l’aducanumab, un anticorps monoclonal qui élimine l’amyloïde du cerveau. Ce traitement intraveineux sera utilisé dans les premiers stades de la maladie, les troubles cognitifs légers et la démence légère, pour retarder la progression vers des stades plus avancés. Comme il s’agit du premier traitement pour cette affection courante, l’arriéré de cas prévalents est important et beaucoup a été écrit sur la capacité limitée et la préparation institutionnelle du système de santé américain pour le fournir aux 7,3 millions de patients estimés. Moins d’attention a été accordée à la façon dont, au-delà des contraintes de capacité, les complexités des systèmes de paiement américains peuvent également limiter l’accès. Dans cet article, nous explorons comment la politique dite « moins de » de Medicaid peut rendre économiquement non viable le traitement à administrer dans les cabinets de médecins.
« Moins de »
Les patients de l’assurance-maladie traditionnelle font face à une quote-part de 20 % pour les services médicaux ou de la partie B, y compris les médicaments administrés dans les cabinets médicaux. Pour les patients doublement éligibles à Medicare et Medicaid, Medicare reste le principal payeur, mais Medicaid et non le patient, est facturé pour la quote-part de 20 %. Dans le cadre de la politique « moins de », les programmes Medicaid peuvent choisir de ne pas couvrir le montant total du partage des coûts de Medicare et choisir à la place de ne rembourser aux fournisseurs que le taux Medicaid. Par conséquent, dans les États où le taux de Medicaid est égal ou inférieur à 80 % du taux de Medicare, Medicaid ne verserait aucun paiement supplémentaire aux médecins. Selon les données de la Henry J. Kaiser Family Foundation, Medicaid paie au moins les tarifs Medicare pour les soins primaires dans seulement quatre États et dans neuf pour les soins spécialisés ; dans ces États, les programmes Medicaid rembourseraient la totalité des 20 pour cent. À l’inverse, 36 et 23 États ont des taux Medicaid de 80 % ou moins des taux Medicare pour les soins primaires et spécialisés, respectivement. Dans ces États, aucun autre paiement ne serait requis et les prestataires ne sont pas autorisés à facturer le solde aux patients doublement éligibles. Au total, 42 États et le District de Columbia ont adopté la politique pour les patients doublement éligibles dans Medicaid à l’acte et certains pour les membres des plans de soins gérés par Medicaid.
Du point de vue des revenus d’un fournisseur, la politique rend la plupart des patients doublement éligibles équivalents aux patients Medicaid, et a donc des implications substantielles pour l’accès aux soins : de nombreuses pratiques n’acceptent pas ou limitent le nombre de patients Medicaid, en raison des taux de paiement relativement bas et charge administrative plus élevée.
Alors que les États peuvent choisir quelles catégories de services médicaux relèvent de la politique « moins de », le choix est limité à de larges catégories, telles que tous les services spécialisés en cabinet, plutôt que des services ou des spécialités plus spécifiquement définis. Pour les États, les services spécialisés fournis dans les bureaux sont une cible financièrement intéressante pour les économies en raison des incitations particulières intégrées dans le paiement des médicaments administrés en cabinet tels que la chimiothérapie intraveineuse. Contrairement aux médicaments délivrés par les pharmacies, ces médicaments sont traités comme un service médical et remboursés comme une procédure ou une consultation, sous réserve du taux de participation aux frais de 20 %. Comme bon nombre de ces médicaments sont chers, réduire l’exposition de Medicaid à la quote-part – en appliquant la règle du « moindre de » – peut permettre aux États de réaliser des économies importantes.
Il y a un problème supplémentaire sous la forme du modèle traditionnel d’assurance-maladie « acheter et facturer » qui incite davantage les États à appliquer la politique « moins de » aux médicaments administrés en cabinet. Selon ce modèle, lorsque les médecins achètent et administrent un médicament, ils sont remboursés du prix de vente moyen (ASP), que les Centers for Medicare et Medicaid Services calculent trimestriellement sur la base des données du fabricant, plus une majoration supplémentaire pour refléter le coût de son administration. Parce que le balisage est un pourcentage de l’ASP, le modèle favorise l’utilisation de médicaments plus chers. Une récente Affaires de santé post explique les détails de ce modèle.
Mais attendez, il y a plus. Les programmes publics ont également droit à des remises des fabricants pour compenser le coût élevé des médicaments, et ils peuvent percevoir ces remises s’ils ont contribué un montant à la couverture du médicament. À l’extrême, un programme Medicaid pourrait payer un dollar pour la quote-part et collecter des centaines de dollars en remises. Le Maryland et le Massachusetts, par exemple, paient 81 % du taux de Medicare pour les services de soins spécialisés. En conséquence, leur programme Medicaid pourrait recevoir le remboursement complet sur un médicament administré par le bureau, tout en ne payant à la pratique que cinq cents par dollar pour la quote-part.
Interfinancement
On pourrait être tenté de sympathiser avec les tentatives des programmes publics à court d’argent pour réduire les coûts des médicaments, mais la question est plus complexe. La formule ASP+ signifie que le remboursement des médecins n’est pas basé sur le montant réel qu’ils paient pour acquérir le médicament mais sur un prix moyen national. En d’autres termes, le profit d’un médecin augmente si son coût d’acquisition réel est inférieur à celui de l’ASP et vice versa, et le modèle commercial des pratiques de perfusion en oncologie et en immunologie repose désormais sur la rentabilité du médicament tout en étant relativement peu payé. pour les services de gestion des soins qui l’entourent. Ce modèle a été fréquemment critiqué mais reste inchangé. Ainsi, si un payeur rembourse bien en deçà de l’ASP, le cabinet pourrait en fait perdre de l’argent sur ses patients. Perdre de l’argent sur certains patients peut être acceptable pour les médecins, à condition qu’ils puissent subventionner les pertes. Les cabinets d’oncologie, par exemple, ont tendance à avoir un mélange 50:50 entre les patients couverts par les payeurs privés et publics, dans lesquels Medicaid ne couvre généralement qu’environ 10 pour cent des patients assurés par l’État. Les payeurs privés peuvent payer des multiples de l’ASP ou des tarifs négociés plus élevés pour les services, ce qui permet de compenser les pertes des payeurs publics. Étant donné que les conditions immunologiques surviennent fréquemment à l’âge adulte, la combinaison de payeurs pour les gastro-entérologues et les rhumatologues peut être encore plus favorable.
La maladie d’Alzheimer étant liée au vieillissement, l’interfinancement est moins envisageable. Sur les 7,3 millions de patients estimés atteints de troubles cognitifs légers – le stade auquel le traitement devrait idéalement commencer – selon nos propres calculs, environ 95 % auront l’âge de Medicare, et 19,1 % des inscrits à Medicare étaient doublement éligibles en 2019. les patients éligibles dans les États avec une politique « moins de » pourraient être en mesure de trouver une pratique, l’expérience avec d’autres services médicaux a montré qu’il y a moins de rendez-vous disponibles et que les temps d’attente sont plus longs. De plus, les fournisseurs traditionnels de filets de sécurité ne sont pas susceptibles de combler le vide. Les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral, qui se concentrent sur les populations mal desservies, offrent principalement des services de type médecine générale, et les hôpitaux participant au programme 340B sont probablement à pleine capacité (voir le tableau 11, « hypothèses reflétées dans l’estimation de l’OACT », p. 76237, pour les estimations de Capacité disponible).
Faire attendre les patients pour leur traitement contre la maladie d’Alzheimer n’est pas seulement un inconvénient car la maladie évolue de manière irréversible. Tout comme dans les soins de l’AVC, il existe une fenêtre définie au cours de laquelle la progression de la maladie peut être ralentie; le traitement est inefficace dans les stades ultérieurs. C’est aussi une question de justice sociale car les populations défavorisées sont à la fois plus susceptibles de développer la maladie d’Alzheimer et d’être doublement éligibles.
Entravant l’accès au traitement pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer à double qualification a deux implications plus larges au-delà du sort des patients individuels et de leurs familles. La première implication est un impact négatif à long terme sur les finances des États. Comme nous l’avons montré dans une analyse récente, les États devraient réaliser des économies substantielles grâce à un traitement efficace, car cela réduirait l’utilisation des maisons de soins infirmiers couvertes par Medicaid. Avec un tel traitement, les programmes Medicaid devraient éviter des paiements de 186 milliards de dollars entre 2020 et 2021, ce qui correspond à une réduction relative de 5 % des dépenses consacrées aux soins en maison de retraite. La deuxième implication est que ces politiques de paiement pourraient avoir dissuadé les diplômés en médecine de poursuivre une carrière dans les soins de la démence. Par rapport à d’autres pays à revenu élevé, les États-Unis comptent relativement peu de spécialistes de la démence par habitant, en partie à cause des niveaux de rémunération peu attrayants. Il y a environ 8,8 spécialistes de la démence pour 100 000 habitants aux États-Unis, contre 24,0 en Allemagne et 15,6 en Italie. Avec le vieillissement rapide de la population, nous devons attirer sur le terrain plus de médecins équipés pour gérer tous les aspects du déclin cognitif, qui vont bien au-delà de la délivrance d’un traitement modificateur de la maladie d’Alzheimer.
Incitations complexes et conflictuelles
Les conséquences imprévues potentielles de la politique du « moins de » sont un autre exemple des incitations complexes et contradictoires du système de santé américain, qui créent un décalage entre les flux de paiement et les avantages pour les patients, récompensant une perspective à court terme et étroite. Comme le traitement vient d’entrer dans l’utilisation clinique de routine, il est encore temps d’agir. La Californie, par exemple, a commencé à transférer les patients doublement éligibles dans un soi-disant plan pour les besoins spéciaux qui aurait une plus grande flexibilité pour fixer les taux de paiement, bien que la pandémie ait retardé cet effort. En 2020, le Center for Medicare et Medicaid Innovation ont annoncé la démonstration du modèle de contrat direct, dans le cadre de laquelle les plans de soins gérés par Medicaid assument le risque financier du paiement à l’acte de Medicare afin de créer des incitations à la coordination des soins et aux économies de coûts. Il faut cependant garder à l’esprit que les nouveaux modèles de paiement n’amélioreront l’accès pour ces patients aux besoins élevés que si les modèles s’attaquent aux contre-incitations sous-jacentes. S’il est encore temps de le faire, la nature progressive de la maladie signifie que tout retard aura des conséquences graves et tangibles.