Repenser l’allocation des soins intensifs en temps de crise

La pandémie du COVID-19 et la flambée de cas de cet hiver ont fait passer les discussions sur les bénéficiaires des ressources des unités de soins intensifs (USI) au premier plan de la prestation des soins de santé. Les politiques d’allocation – celles qui guident les choix concernant les personnes qui reçoivent les ressources des soins intensifs dans des conditions de pénurie – et des normes de soins de crise ont été adoptées dans le monde entier. L’objectif utilitariste des politiques d’allocation est d’optimiser la capacité et d’allouer les ressources aussi équitablement que possible à ceux qui sont le plus susceptibles d’en bénéficier et de retenir ou retirer des ressources à ceux qui ont le moins de chances de survivre. L’adoption de cette approche aurait du sens pendant les crises si ce n’est du fait que les cliniciens possèdent une capacité limitée à prédire avec précision quels patients survivront s’ils sont traités dans une unité de soins intensifs.

Cette faille fondamentale au cœur de presque toutes les approches d’allocation en cas de pandémie a entravé les soins de santé pendant plus de 30 ans, nous laissant avec un cadre théorique bien intentionné qui fait pratiquement défaut mais qui est maintenant une politique dans une grande partie des États-Unis. De plus, aux États-Unis, nous avons un problème de réflexion inutilement limitée sur les ressources de soins de santé en général. Ici, les lits des unités de soins intensifs sont attribués par les systèmes hospitaliers individuels. Pendant la pandémie, lorsque la demande en soins intensifs augmentait, les systèmes autorégulaient leur capacité avec des efforts tels que l’annulation de la chirurgie élective. Grâce à des initiatives de collaboration locales et étatiques dans la plupart des régions, le nombre de lits de soins intensifs disponibles dans une région a été suivi; cependant, l’attribution de ces lits est restée en grande partie sous le contrôle des hôpitaux individuels, bien que souvent soumise aux réglementations de l’État.

Étant donné le nombre limité de lits de soins intensifs que tout hôpital individuel pouvait fournir face à une demande croissante, des politiques d’attribution sont devenues nécessaires. Cependant, comme décrit dans cet article, la création de stratégies d’allocation au niveau de l’hôpital ou même au niveau du système de santé individuel est lourde en ce qui concerne les impératifs politiques tels que l’accès (assurer l’entrée en temps opportun à des soins de santé compétents en cas de besoin), l’équité (la capacité d’accéder aux soins dont la qualité ne varie pas en raison de caractéristiques personnelles telles que l’emplacement géographique et le statut socio-économique) et la valeur (s’assurer que les soins dispensés optimisent les résultats et les coûts).

Une meilleure approche consiste à examiner les questions d’allocation dans l’ensemble du système de santé américain. Agir ainsi – bien que non sans ses défis – ouvrirait un plus grand bassin de ressources et nous permettrait de prendre des décisions sur des priorités concurrentes en tant que société, en veillant à ce que la capacité de soins de santé inutilisée soit utilisée et en évitant potentiellement des décisions éthiques vexantes liées à l’incertitude pronostique.

Incertitude pronostique en réanimation

La précision discriminatoire des médecins et des infirmières en soins intensifs dans la prédiction des résultats à six mois n’est que légèrement meilleure que le hasard. Les approches d’attribution des soins intensifs adoptées pendant la pandémie ont tenté de résoudre cette incertitude en utilisant des systèmes de notation de la gravité de la maladie. Les estimations produites par les systèmes de notation sont basées sur des données provenant de grandes populations et sont difficiles à appliquer à un patient individuel. Beaucoup s’appuient sur un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Comme d’autres systèmes de notation, SOFA regroupe les patients en grandes tranches de survie potentielle, laissant des décisions arbitraires (et potentiellement l’injection de jugements de valeur et de biais) à prendre dans chaque catégorie.

En tant que conséquence pratique, pendant les opérations normales, la norme est de se tromper du côté de sauver une vie si cela est compatible avec les objectifs, les valeurs et les préférences du patient. Cela peut devenir difficile dans les scénarios cliniques où la décision de fournir un traitement à un patient dont l’issue est indéterminée peut priver les ressources de l’USI d’un autre patient dont le traitement est considéré comme efficace. Et c’est là qu’interviennent des politiques d’allocation bien intentionnées et des normes de soins de crise. Le problème est que ces politiques utilisent des approches qui n’ont pas encore résolu l’énigme de savoir qui bénéficiera des soins en USI.

Traitement médicalement inefficace et coûts de fin de vie

Au moins deux impératifs politiques similaires ont été contrecarrés par une certitude pronostique limitée en réanimation: la «futilité» et l’inquiétude macroéconomique concernant les dépenses de santé en fin de vie. Il est vrai que la prise de décision lorsque les ressources sont rares est différente de celle des scénarios dans lesquels la pertinence de l’intervention en soins intensifs en cours est remise en question; normalement, fournir un traitement à un patient en soins intensifs a peu d’effet sur les autres. Mais lorsque les ressources sont rares, les cliniciens sont obligés de choisir entre des patients similaires pour lesquels il existe un bénéfice potentiel. Des scénarios comme ceux-ci se sont matérialisés pendant la pandémie avec des rapports selon lesquels des cliniciens ont dû prendre des décisions déchirantes quant à savoir qui serait amené à vivre ou à mourir en détournant des ressources vers d’autres.

Dans le passé, lorsque les cliniciens étaient convaincus qu’un patient ne vivrait pas, nous appelions le traitement en cours «futile». Il est maintenant admis que les déterminations de la «futilité» représentent des jugements de valeur. À titre d’exemple, on s’est inquiété pendant la pandémie du fait que les personnes de couleur et les personnes handicapées ont été soumises à des décisions défavorables chargées de valeurs quant à la manière dont elles peuvent bénéficier de soins – un affront au principe d’équité. De plus, pour quelqu’un, passer quelques jours de plus avec un conjoint mourant n’est guère «futile», même si le décès de son conjoint n’est peut-être pas évitable.

En raison de nos prouesses technologiques, les soins sont rarement physiologiquement vains. Nous pouvons faire en sorte que les organes – sans parler des cadavres cérébraux – fonctionnent indéfiniment dans des situations où il n’y a aucun espoir de guérison ou de transplantation. Nous utilisons maintenant la détermination plus bénigne selon laquelle une intervention en cours est «médicalement inefficace» ou «inappropriée» dans le but de faire la distinction entre ces décisions basées sur des jugements de valeur et ces décisions basées sur le fait qu’une intervention médicale peut atteindre un objectif physiologique souhaité. Bien sûr, les cliniciens se trompent souvent et presque tous ont des histoires de patients dont ils étaient certains qu’ils allaient mourir et dont la souffrance était jugée vaine, qui sont ensuite retournés à l’hôpital pour remercier les soignants de leurs efforts.

La deuxième rubrique sous laquelle la question du pronostic des soins intensifs a été explorée est en réponse aux préoccupations de politique macroéconomique concernant les dépenses de santé excessives en fin de vie. En raison de ses coûts élevés, l’USI a souvent été considérée comme un endroit où des économies en matière de soins de santé pourraient être réalisées et où des ressources coûteuses pourraient être concentrées sur les patients les plus susceptibles d’avoir de bons résultats – une approche alignée sur les impératifs politiques axés sur la valeur. Il est important de comprendre pourquoi cela n’est pas possible. La recherche montre que les jours supplémentaires dans une unité de soins intensifs n’augmentent pas de manière significative les dépenses de soins de santé, car de nombreux coûts de l’unité de soins intensifs sont «fixes», ce qui signifie que les coûts des équipements de soins intensifs, des médecins, des infirmières et de l’entretien des bâtiments sont payés indépendamment du fait que l’unité de soins intensifs soit pleine ou vide. . Néanmoins, certains coûts des soins intensifs sont variables, ce qui signifie que si un patient ne reçoit pas de soins, ces coûts ne sont pas engagés. Mais notre incapacité à prédire avec précision qui survivra et qui ne survivra pas nous empêche de pouvoir plaider en faveur de l’arrêt du traitement des personnes susceptibles de mourir et d’éviter certains des coûts élevés de ces soins et de ces souffrances.

Une approche plus large de l’allocation

Lorsque les cas de COVID-19 augmentaient et que les dirigeants des hôpitaux ont reconnu les limites de leur capacité à élargir l’offre de ressources de soins intensifs, l’accent est mis sur la restriction de la demande – ou le rationnement – sur la base de politiques d’allocation fondamentalement défectueuses, comme je l’ai exposé ici. Cela n’a peut-être pas été nécessaire. Les experts en politiques affirment depuis longtemps que les États-Unis ont plus de lits en USI cumulés qu’il n’en faut. Et cela a semblé rester vrai pendant la pandémie, d’un point de vue régional: au cours des vagues successives, des régions géographiques spécifiques ont été confrontées à une pénurie de ressources de soins intensifs tandis que d’autres avaient une capacité de soins intensifs adéquate (sinon excédentaire). Cela a permis des moments d’action altruiste et coordonnée qui illustrent l’approche plus efficace et plus large que j’ai décrite; par exemple, la Californie a envoyé des ventilateurs à New York avec la promesse d’un prêt de retour si et quand cela était nécessaire. Un autre exemple qui met en évidence l’utilisation inefficace des ressources collectives: tout au long de la pandémie, les hôpitaux débordés ont augmenté le nombre de leurs établissements de soins physiques tout en étant limités dans leur capacité à les doter, en partie parce que les titres de compétences et les licences d’État interdisaient aux soignants qualifiés des régions moins fréquentées d’être rapidement déménagé. Cela a créé un scénario exaspérant de lits de soins intensifs en jachère dans les mêmes endroits où les patients avaient du mal à accéder aux soins.

Malgré l’abondance des ressources cumulées des USI aux US, lorsque les ressources locales se sont raréfiées, le manque d’un système de soins de santé coordonné signifiait que les hôpitaux n’avaient guère d’autre choix que de faire cavalier seul; en conséquence, certains ont été contraints d’adopter des politiques d’allocation. (C’est quelque chose d’ironie, étant donné l’anxiété politisée aux États-Unis face à certaines approches des soins de santé universels qui interfèrent avec le choix individuel et imposent ainsi un rationnement. Dans ce cas, l’absence d’un système de soins de santé universel coordonné a créé un scénario dans lequel le un grand nombre de ressources collectives de soins intensifs aux États-Unis n’étaient généralement pas accessibles, ce qui entraînait indirectement le type de rationnement [allocation] Si les ressources des soins intensifs avaient été considérées plus largement comme un bien collectif – comme dans l’exemple du partage des ressources de la Californie et de New York – les efforts auraient peut-être été plus efficacement dirigés pour faciliter le transfert des soignants aux soins intensifs vers les zones où ils étaient le plus nécessaires ou plus de transferts régionaux de patients vers des lits ouverts (comme cela a été fait en Europe et dans une moindre mesure aux États-Unis). En fin de compte, peu de décisions d’allocation ont été nécessaires; bien qu’il s’agisse d’un soulagement, nous avons encore besoin d’approches politiques nationales et régionales robustes, transparentes et bien pensées en matière d’allocation pendant une pandémie.

Une voie à suivre

Plusieurs recommandations politiques peuvent être faites pour progresser vers une approche nationale transparente et coordonnée de l’allocation des ressources de l’USI lorsqu’elles sont limitées. Premièrement, les décideurs politiques locaux et étatiques devraient créer des plans complets pour déplacer les patients d’une région à l’autre lorsque cela est nécessaire; bien entendu, les assurances et autres barrières réglementaires devront être surmontées. Deuxièmement, des efforts similaires au niveau des États devraient aborder les obstacles en matière de licence, d’accréditation et de paiement pour les soignants en soins intensifs qui se déplacent rapidement et librement entre les États et les hôpitaux.

Troisièmement, et plus largement, nous devons changer notre façon de penser. Pour mieux faire face aux futures pandémies, nous devrions envisager une allocation de manière plus expansive, plutôt que de nous limiter aux ressources disponibles et directement contrôlées par un hôpital individuel. Il y a un intérêt légitime du gouvernement et de l’État à le faire. Les Centers for Disease Control and Prevention ont développé une boîte à outils de cellules de coordination des opérations médicales pour aider les localités, les États, les régions, les territoires et les tribus à optimiser les ressources et les soins aux patients et à réduire la dépendance aux normes de soins de crise. Ces lignes directrices devraient être élaborées au niveau national afin que les premiers seuils pour leur activation soient clairs. Cela permettrait une transition ordonnée vers des opérations qui garantissent l’accès, l’équité et la valeur, bien avant que les conditions de crise ne surviennent.

Des politiques d’allocation peuvent être nécessaires dans le cadre d’une approche globale des situations de crise. Cependant, leurs limites – principalement notre incapacité à pronostiquer avec précision qui bénéficiera des ressources de l’USI – doivent être reconnues, et elles ne devraient être activées qu’une fois que l’accès en temps opportun aux ressources collectives a été épuisé.

Note de l’auteur

Michael Nurok est conseiller d’Avant-Garde Health, Inc. et reçoit des options d’achat d’actions pour ce rôle.