Nouvelles directives sur les tests et les vaccins COVID-19
Le 26 février 2021, les ministères de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor ont publié de nouvelles directives sur la couverture des tests et des vaccins COVID-19 en vertu de la Families First Coronavirus Response Act (Families First) et du Coronavirus Aid, Relief, and Loi sur la sécurité économique (CARES). Collectivement, ces factures nécessitent des régimes d’assurance maladie privée complets pour couvrir les tests COVID-19, les vaccins et les services connexes sans partage des coûts.
Il y a eu plusieurs séries de directives fédérales antérieures pour mettre en œuvre ces exigences. Les directives initiales se sont concentrées sur les entités tenues de se conformer aux nouvelles lois, ce qui doit être couvert, la durée de l’exigence de couverture et la télésanté, entre autres sujets. Des orientations ultérieures ont apporté des précisions supplémentaires sur la portée des exigences de test, les factures surprises et le moment où les tests doivent être couverts. Cette orientation a confirmé que les employeurs et les assureurs n’étaient pas tenus de payer pour les tests COVID-19 lorsqu’ils n’étaient pas utilisés à des fins de diagnostic (comme les tests de retour au travail ou de dépistage général). Les agences ont également abordé des questions non liées au dépistage, telles que les programmes de mieux-être, la parité en santé mentale et les modalités de remboursement des soins de santé de la couverture individuelle. Certaines de ces exigences ont été traitées plus en détail dans une règle finale provisoire publiée à l’automne 2020.
Les dernières directives de l’ère Biden clarifient davantage les exigences en matière de test COVID-19, abordent la couverture des vaccins COVID-19 et incluent des informations sur la façon dont les prestataires peuvent être remboursés pour fournir des soins COVID-19 aux personnes non assurées. Il confirme que les régimes et les assureurs doivent couvrir, sans partage des coûts, les tests COVID-19 pour les personnes asymptomatiques, que le patient présente des symptômes ou ait été exposé au COVID-19. Mais les ministères ne vont pas jusqu’à exiger une couverture pour la santé et la sécurité au travail ou les tests de surveillance de la santé publique.
Cette orientation était attendue sur la base d’un décret sur une stratégie nationale de dépistage du COVID-19 et de personnel de santé publique signé par le président Biden le 21 janvier. ‘obligations de couvrir les tests COVID-19, entre autres actions.
Exigences de couverture pour les tests COVID-19
En général, les nouvelles directives créent une présomption selon laquelle les tests COVID-19 devraient être entièrement couverts sans partage des coûts ni exigences de gestion médicale. Les régimes et les assureurs doivent supposer qu’un test COVID-19 – lorsqu’il est fourni ou référé par un fournisseur de soins de santé agréé ou autorisé – est basé sur une évaluation clinique individualisée et doit donc être couvert sans partage des coûts, autorisation préalable ou autres exigences de gestion médicale. .
Cette couverture (sans partage des coûts) s’étend aux tests pour les personnes asymptomatiques, y compris celles sans exposition connue ou suspectée au COVID-19 tant que le but du test est le diagnostic ou le traitement individualisé du COVID-19. Cela inclurait, par exemple, une personne inscrite qui voulait se faire tester avant de rendre visite à un membre de sa famille. Les régimes et les assureurs ne peuvent pas utiliser des critères de dépistage médical (y compris les limites d’éligibilité nationales ou locales ou d’autres critères de test) pour refuser ou exiger le partage des coûts pour les tests COVID-19 ou exiger autrement des symptômes ou une exposition connue avant de couvrir un test.
Conformément aux directives de l’ère Trump, les régimes et les assureurs ne sont pas responsables des tests de santé et de sécurité au travail en général, de surveillance de la santé publique ou à d’autres fins «non principalement destinées» au diagnostic ou au traitement individualisé du COVID-19. Mais il n’y a pas d’obstacle à couvrir les tests à ces fins, donc les régimes et les assureurs qui le souhaitent peuvent le faire. Le guide encourage une communication claire sur le moment où les tests seront couverts à ces fins.
Les plans et les assureurs doivent couvrir les tests COVID-19 dans divers contextes, y compris via les sites de test administrés par l’État ou localement, les sites de service au volant et les sites sans rendez-vous (c’est-à-dire les sites qui ne nécessitent pas de rendez-vous). La couverture s’étend également aux tests au point de service, y compris pour les personnes asymptomatiques. Conformément à la présomption ci-dessus, les régimes et les assureurs doivent généralement supposer que la réception d’un test COVID-19 reflète une évaluation clinique individualisée concernant le besoin de tests.
La couverture sans partage des coûts s’étend également aux articles et services fournis lors d’une visite médicale, tels que le bureau ou la visite de soins d’urgence lorsque le test COVID-19 a eu lieu ou a été commandé. Pour se conformer à cette exigence, les régimes et les assureurs devraient maintenir le traitement des réclamations et d’autres systèmes technologiques de manière à protéger les inscrits contre un partage inapproprié des coûts pour les articles et services connexes. Ces processus devraient être documentés et les fonctionnaires fédéraux prendront des mesures d’application de la loi, le cas échéant.
Les directives ordonnent également aux régimes et aux assureurs de signaler les abus de prix ou le non-respect des exigences de la Loi CARES pour publier publiquement le prix au comptant d’un test COVID-19. En vertu de la loi CARES, les régimes et les assureurs doivent rembourser les fournisseurs hors réseau pour les tests COVID-19 en fonction du prix au comptant du fournisseur coté publiquement pour le test. Les fournisseurs qui ne listent pas leurs prix pourraient faire face à des sanctions pécuniaires civiles. Les prix au comptant indiqués et le respect de cette exigence ont considérablement varié.
Les responsables fédéraux reconnaissent que la plupart des fournisseurs facturent des prix raisonnables (c’est-à-dire des prix généralement compatibles avec les tarifs de Medicare), mais certains imposent des «frais extraordinairement élevés». Les directives encouragent les régimes et les assureurs à éduquer les inscrits sur la disponibilité des tests des fournisseurs en réseau et à encourager l’utilisation de ces fournisseurs. Les régimes et les assureurs peuvent également signaler les fournisseurs qui n’ont pas affiché leur prix au comptant.
Exigences de couverture pour les vaccins COVID-19
La nouvelle orientation confirme généralement une règle finale provisoire antérieure concernant les politiques de couverture vaccinale et d’autres «services de prévention des coronavirus éligibles». À ce jour, trois vaccins COVID-19 – développés par Pfizer, Moderna et Johnson & Johnson – ont reçu une recommandation provisoire du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP). Les directives du 26 février ne mentionnent que deux vaccins recommandés parce que le vaccin Johnson & Johnson a été recommandé par l’ACIP le 28 février. Pour encore plus de détails, les fonctionnaires fédéraux ont développé une boîte à outils des assureurs sur la couverture vaccinale.
La loi CARES exige une couverture accélérée des vaccins COVID-19 et leur administration sans partage des coûts. Cette exigence s’appuie sur une disposition incluse dans la loi sur les soins abordables (ACA) qui exige que les régimes de santé privés sans droits acquis couvrent certains services préventifs, y compris les vaccins recommandés par l’ACIP, sans partage des coûts. Comme indiqué ici, ces recommandations n’entrent normalement pas en vigueur pendant au moins un an. Mais pour accélérer la couverture des vaccins COVID-19, la loi CARES renonce à cet «intervalle minimum» d’un an pour tout article, service ou vaccination afin de prévenir ou d’atténuer le COVID-19 qui a reçu une recommandation appropriée de l’ACIP.
En vertu de la loi CARES et de ses règles de mise en œuvre, la couverture des vaccins et leur administration doivent commencer dans les 15 jours ouvrables (week-ends ou jours fériés non compris) à compter de l’adoption d’une recommandation de l’ACIP par le directeur des Centers for Disease Control and Prevention et qu’elle apparaît sur les calendriers de vaccination du CDC pour une utilisation de routine ou non. L’obligation de couvrir le vaccin Pfizer et les vaccins Moderna est entrée en vigueur le 5 janvier et le 12 janvier, respectivement. La couverture du vaccin Johnson & Johnson entrera vraisemblablement en vigueur le 19 mars.
Au-delà de la couverture du vaccin COVID-19 sans partage des coûts, les régimes et les assureurs doivent couvrir l’administration du vaccin sans partage des coûts. Une couverture sans partage des coûts est requise indépendamment de la façon dont l’administration est facturée, si le vaccin doit être administré en doses multiples et si le vaccin est administré par un fournisseur du réseau ou hors du réseau. La règle finale provisoire a étendu ces protections de partage des coûts aux cas où un tiers (c.-à-d. Le gouvernement fédéral) paie pour la vaccination, ce qui signifie que les patients ne devraient pas faire face à des coûts directs, quel que soit le payeur qui paie le vaccin lui-même. Les directives le confirme, en déclarant que les régimes et les assureurs sont responsables de couvrir les frais d’administration des vaccins même lorsqu’ils ne sont pas facturés pour le coût du vaccin.
Enfin, les régimes et les assureurs ne peuvent pas refuser la couverture d’un vaccin COVID-19 simplement parce qu’un inscrit n’est pas admissible à une vaccination précoce. Bien que les États et les localités aient donné la priorité à certaines catégories d’individus en fonction de l’approvisionnement limité en vaccins, cela est indépendant des recommandations de l’ACIP qui s’appliquent largement en fonction de l’âge. La couverture doit être cohérente avec les recommandations de l’ACIP et ne peut pas être limitée uniquement à celles prioritaires dans les directives de vaccination précoce. Et les inscrits ne peuvent pas faire appel de la décision d’un fournisseur de ne pas leur donner de vaccin (parce qu’ils ne font pas partie d’une catégorie prioritaire) en tant que détermination des avantages indésirables. La décision du fournisseur ne sera pas soumise à des processus d’examen internes et externes.
Autres sujets du guide
Les départements abordent également plusieurs autres sujets, dont beaucoup ont été traités dans des orientations antérieures. Premièrement, les régimes et les assureurs peuvent ajouter des avantages ou réduire le partage des coûts pour les services liés au COVID-19 – y compris des modifications pour les services de prévention des coronavirus éligibles – sans fournir un préavis de 60 jours aux inscrits avant de le faire. Il ne serait pas possible d’exiger un préavis étant donné le délai accéléré pour la couverture du vaccin COVID-19, par exemple. Aucune mesure d’application de la loi ne sera prise en cas de défaut de notification préalable, mais les régimes et les assureurs doivent informer les inscrits des nouvelles garanties «dès que raisonnablement possible».
Deuxièmement, les programmes d’aide aux employés peuvent couvrir les vaccins COVID-19 et leur administration sans perdre leur statut de prestation exceptée. On ne trouvera pas que ces programmes fournissent des avantages médicaux significatifs uniquement en offrant des avantages pour les vaccins COVID-19. Les employeurs peuvent également couvrir les vaccins COVID-19 dans les cliniques médicales sur place même si ces cliniques constituent un avantage excepté. Les vaccins et leur administration doivent cependant être fournis sans partage des coûts. Des directives antérieures ont également confirmé que les programmes d’aide aux employés pouvaient couvrir le diagnostic et le dépistage du COVID-19 sans perdre le statut de prestations d’exception.
Troisièmement, les directives indiquent aux prestataires comment obtenir un remboursement fédéral pour la prestation de services liés au COVID-19 – qu’il s’agisse de tests, de vaccins ou de soins – aux personnes non assurées. Des milliards de dollars ont été mis de côté par le Congrès et des responsables fédéraux à cette fin, et un communiqué de presse qui l’accompagne suggère que la Health Resources and Services Administration a déjà déboursé plus de 3 milliards de dollars pour le dépistage et le traitement des patients non assurés. Les directives indiquent que les prestataires n’ont pas besoin de vérifier le statut d’immigration d’un patient pour se faire rembourser leurs services.
