Notation de Medicare Advantage Star Ratings – Amélioration du statu quo
Plus de 24 millions d’Américains sont actuellement inscrits à un plan Medicare Advantage (MA), doublant au cours de la dernière décennie, et ce nombre devrait augmenter considérablement d’ici 2030. Le programme de maîtrise comprend des plans de soins de santé privés (à la fois MA uniquement et combinés AM-médicaments sur ordonnance) qui sont approuvés et réglementés par le gouvernement fédéral. Depuis 2007, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) évaluent les plans de MA en utilisant le programme de notation par étoiles, un système de notation de 1 à 5 étoiles basé sur la performance de chaque plan sur un certain nombre de mesures au cours d’une période antérieure de 18 mois. Les principaux objectifs du programme de classement par étoiles MA sont d’inciter les assureurs à améliorer leurs performances et à aider les patients à comparer et à choisir des plans de haute qualité. Cela nécessite la collecte et la conservation de données significatives. Compte tenu de son importance croissante, le programme de notation par étoiles doit être réévalué pour s’assurer qu’il saisit l’impact de la performance du plan sur la santé des bénéficiaires tout en permettant une différenciation significative entre les plans concurrents.
Détails du programme de classement par étoiles
Le système de notation par étoiles Medicare Advantage se compose de 47 mesures qui sont divisées en six catégories distinctes avec des poids différents attribués à chaque catégorie. La catégorie la plus pondérée est celle des mesures d’amélioration (2/47, pondérées à cinq points chacune). Celles-ci comprennent des mesures globales de l’amélioration de la qualité du plan de santé (c’est-à-dire dans quelle mesure le classement global par étoiles du plan de santé s’est amélioré ou diminué d’une année à l’autre) et l’amélioration de la qualité du régime d’assurance-médicaments (c’est-à-dire le nombre d’étoiles global d’un régime d’assurance-médicaments). amélioré ou diminué d’une année sur l’autre).
Les deux catégories suivantes les plus pondérées sont les mesures des résultats et les mesures des résultats intermédiaires. Les mesures des résultats (3/47, pondérées à trois points chacune) reflètent les améliorations de la santé d’un bénéficiaire et comprennent la santé physique autodéclarée, la santé mentale autodéclarée et les taux de réadmission à l’hôpital toutes causes confondues. Les mesures de résultats intermédiaires (5/47, pondérées à trois points chacune) reflètent l’observance des médicaments pour des affections chroniques telles que l’hypercholestérolémie, l’hypertension et le diabète, ainsi que le pourcentage d’inscrits diabétiques à l’AMM qui ont leur glycémie moyenne sous contrôle.
Les mesures administratives sont représentées par deux catégories: «mesures relatives à l’expérience et aux plaintes du patient» et «mesures permettant de saisir l’accès». Les mesures de l’expérience et des plaintes des patients (12/47, pondérées à 1,5 point chacune) reflètent le point de vue des bénéficiaires sur les soins qu’ils ont reçus. Celles-ci comprennent des mesures telles que Obtenir rapidement des rendez-vous et des soins (c’est-à-dire le pourcentage de la meilleure évaluation des consommateurs possible des fournisseurs et des systèmes de santé qui note le plan gagné en fonction de la rapidité avec laquelle les membres obtiennent des rendez-vous et des soins) et les membres qui choisissent de quitter le régime (c’est-à-dire , pourcentage de membres qui ont choisi de se désinscrire du plan). Les mesures relatives à l’accès (6/47; pondérées à 1,5 point chacune) reflètent les processus et les problèmes susceptibles de créer des obstacles à la réception des soins; par exemple, les plans prenant des décisions en temps opportun sur les appels (c’est-à-dire le pourcentage de participants au régime qui ont obtenu une réponse en temps opportun lorsqu’ils ont fait appel). Regroupées, l’administration totalise 18 des 47 mesures.
Enfin, la catégorie la moins pondérée mais la plus représentée est celle des mesures de processus (19/47, pondérées à 1 point chacune). Ceux-ci reflètent les services de soins de santé fournis aux bénéficiaires qui peuvent aider à maintenir, surveiller ou améliorer leur état de santé; par exemple, le pourcentage de participants au régime identifiés comme ayant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse qui ont reçu au moins un médicament à base de statine d’intensité élevée ou modérée au cours de l’année de mesure.
Évaluation du programme de classement par étoiles
La recherche qui évalue l’impact du programme de classement par étoiles sur les résultats pour les patients est limitée, peut-être en raison de l’hypothèse implicite que les plans d’AM recevant des notes plus élevées par étoiles obtiennent de meilleurs résultats pour leurs inscrits. Le peu de recherche qui existe montre que les notations par étoiles ne prédisent pas quels régimes d’AM réduisent en moyenne la mortalité des bénéficiaires. D’autres études sont nécessaires pour évaluer si les évaluations par étoiles prédisent d’autres aspects de la santé, comme la morbidité.
Les bénéficiaires peuvent trouver des mesures administratives importantes parce qu’elles reflètent la qualité du service à la clientèle des régimes. Cependant, étant donné que les mesures administratives comprennent une proportion si importante des mesures de classement par étoiles, les plans peuvent être en mesure d’obtenir des notes plus élevées en se concentrant principalement sur des améliorations administratives qui sont immédiatement à la portée de l’organisation, plutôt que de chercher à améliorer la santé des inscrits. Cela peut être exacerbé par le nombre relativement limité de mesures des résultats. Bien qu’elles aient une pondération plus élevée que les mesures administratives, les mesures des résultats ne représentent qu’un sixième du nombre total de mesures.
Il est essentiel de choisir des mesures de résultats qui capturent le plus précisément les changements dans la santé des bénéficiaires. Les deux mesures de résultats autodéclarées – pour la santé physique et la santé mentale – sont essentielles car le but des soins de santé est de réduire les symptômes, de minimiser l’invalidité et d’améliorer la qualité de vie – et les patients sont les mieux placés pour évaluer si ces objectifs sont être rencontré. Cependant, il reste difficile de savoir si les taux de réadmission toutes causes confondues sont en corrélation avec la qualité. Certaines études ont montré que des taux de réadmission inférieurs à 30 jours ajustés en fonction du risque sont corrélés à des taux de mortalité plus faibles. D’autres ont montré que les taux de réadmission sont associés à une mortalité accrue parmi certaines populations de patients et ont une faible corrélation avec la performance des mesures des processus hospitaliers. Ainsi, il peut être difficile de déterminer si un plan d’AMM améliore les résultats de santé de ses bénéficiaires sur la base des taux de réadmission de ses prestataires.
En outre, les mesures des résultats incluses dans les évaluations par étoiles de l’EM peuvent également ne pas avoir d’ajustement du risque suffisant, comme pour les facteurs socio-économiques, pour tenir compte de diverses populations de patients et ainsi représenter avec précision l’impact du plan sur la morbidité ou la mortalité. Bien que les Centers for Medicare et Medicaid Services ajustent les notes par étoiles pour la double éligibilité et le handicap, aucune des mesures des résultats n’est ajustée en fonction du statut socio-économique, une variable qui a déjà été montrée pour améliorer la notation des régimes desservant les populations défavorisées. Cela pourrait avoir une incidence sur la façon dont les mesures des résultats par étoiles, telles que les améliorations de la santé autodéclarées, servent de proxy pour la morbidité et la mortalité.
Le programme de classement par étoiles MA comprend à juste titre des mesures de processus pour évaluer les plans de santé. Comme Maria Goddard et ses collègues l’ont décrit précédemment, certains aspects du processus clinique, tels que l’expérience du patient, sont appréciés par les patients indépendamment des résultats cliniques des patients. Les mesures de processus peuvent également aider à garantir que les cliniciens prennent des décisions fondées sur des données probantes compte tenu du diagnostic d’un patient; par exemple, en prescrivant un traitement médicamenteux antirhumatismal modificateur de la maladie à tous les patients diagnostiqués avec une polyarthrite rhumatoïde. Cependant, même si les mesures de processus peuvent être moins sensibles aux caractéristiques des patients, un manque d’ajustement au risque peut également biaiser les performances de ces mesures. Par exemple, les organisations qui traitent des patients atteints de comorbidités complexes peuvent avoir plus de difficulté à déterminer les médicaments hypocholestérolémiants appropriés pour leurs patients, car bon nombre de leurs patients peuvent ne pas bien répondre aux statines.
Une tendance notable parmi les régimes MA est l’augmentation récente des régimes hautement cotés. Le pourcentage de plans 4 et 5 étoiles très bien notés est passé de 31% en 2010 à 49% en 2017. Le pourcentage de bénéficiaires inscrits à des plans hautement cotés a augmenté encore plus, passant de 31% en 2012 à 68% en 2017. Gains récents les notes attribuées par étoiles ont été tirées par l’amélioration des mesures administratives. En 2019, 71 des 376 contrats de régime – dont sept millions d’inscrits – comportaient des mesures administratives de 4,5 étoiles ou plus en moyenne, mais les résultats obtenus en moyenne moins de 3,5 étoiles. Sur ces 71 contrats, 34 avaient une note globale de 4,0 ou 4,5, leur permettant de recevoir des bonus. Par conséquent, bien que les plans puissent bien fonctionner sur les mesures administratives, cela ne signifie pas nécessairement qu’ils réussiront bien à améliorer la santé des bénéficiaires.
Améliorer le programme de classement par étoiles
Nous avons identifié trois façons d’améliorer les mesures de classement par étoiles de MA. La première consiste à transformer les mesures administratives en mesures composites moins nombreuses et significatives. À l’heure actuelle, le grand nombre de mesures offre plusieurs façons pour les plans d’obtenir des notes globales de niveau bonus, même si leurs résultats pour les mesures de résultat ou de processus sont inférieurs au niveau de performance bonus. Au lieu de cela, un «promoteur net» pourrait être utilisé pour déterminer si un bénéficiaire recommanderait son plan à d’autres. La mesure du promoteur net pourrait se substituer à plusieurs des mesures administratives existantes, notamment le service à la clientèle, l’obtention rapide de rendez-vous et de soins, les plans prenant des décisions en temps opportun sur les appels et l’évaluation des mesures du plan de santé. La réduction du nombre total de mesures administratives pourrait permettre une répartition plus équilibrée des notes entre les mesures administratives, de processus et de résultats. Cela aiderait également à encourager les plans de santé à diriger les ressources vers la promotion de la santé des bénéficiaires et les processus d’amélioration de la santé.
La deuxième méthode consiste à inclure dans les calculs des notes par étoiles les taux de mortalité ajustés en fonction du risque aux côtés de ses autres mesures de résultats. Il a été démontré que les taux de mortalité d’observation des régimes d’AM ont un impact causal sur les taux de mortalité réels des bénéficiaires qui adhèrent à ces régimes. Les chercheurs ont démontré que la réaffectation aléatoire des bénéficiaires dans les 5 pour cent des régimes de MA qui ont les taux de mortalité les plus élevés à l’un des autres plans de MA pourrait éviter environ 10 000 décès de personnes âgées par an. Ainsi, il est essentiel que les notations par étoiles différencient les plans qui atteignent différents taux de mortalité ajustée en fonction du risque et incitent par conséquent les plans d’AM à prioriser les politiques de couverture qui conduisent à des améliorations directes de la santé des bénéficiaires.
La troisième méthode consiste à modifier les ajustements aux risques pour inclure les facteurs socio-économiques. Cela améliorerait le classement relatif de trois mesures importantes de résultats vedettes parmi les populations défavorisées. En outre, l’effet de ces ajustements sur les mesures de processus doit également être évalué afin de déterminer leur impact sur les régimes avec des bénéficiaires plus défavorisés ou mal desservis. Cela peut fournir aux décideurs des informations supplémentaires sur la manière de structurer les futures politiques d’ajustement aux risques pour les plans de santé.
Conclusion
À mesure que les inscriptions augmentent, le programme de classement par étoiles MA sera un outil de plus en plus important pour aider les patients de Medicare à accéder à une couverture de santé de haute qualité. Déterminer la meilleure façon de structurer le programme peut guider le futur discours politique sur les moyens les plus efficaces de mesurer la qualité de l’assurance maladie. Pour améliorer le programme de classement par étoiles, ses mesures doivent inclure moins de mesures administratives, des taux de mortalité ajustés en fonction des risques et des formules d’ajustement des risques plus équitables. En fin de compte, le programme de classement par étoiles doit être ajusté pour souligner et encourager l’engagement de chaque plan à l’égard de l’objectif fondamental des soins de santé: améliorer la santé.
Note de l’auteur:
En développant cet article, les auteurs reconnaissent les commentaires fournis par Michael E. Chernew.