Medicare Advantage et le modèle de tous les payeurs du Maryland

Medicare Advantage (MA) a continué de gagner en popularité ces dernières années, représentant plus de 42 % de la population éligible à Medicare en 2021. La pénétration des plans MA parmi les bénéficiaires de Medicare varie selon les États. Plus de 50% des bénéficiaires en Floride et au Minnesota sont inscrits à des plans MA. À l’autre extrémité du spectre, le Maryland et le Vermont, les deux États dotés de modèles de paiement des soins de santé à tous les payeurs, ont une faible pénétration de l’AM, avec respectivement 12 % et 13 % d’inscriptions à l’AM.

Dans cet article, nous explorons l’impact du Maryland All-Payer Model (MD-APM) sur l’entrée et la prolifération des MA dans l’État.

Modèle de tous les payeurs du Maryland

MD-APM est un modèle de paiement par capitation qui fonctionne grâce à une dérogation des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ; cette dérogation a permis un système de tous les payeurs depuis les années 1970. La dernière itération est connue sous le nom de modèle du coût total des soins. Il vise à limiter les dépenses hospitalières par habitant et à améliorer la qualité des soins. Un organisme central, la Commission d’examen des coûts des services de santé (HSCRC), régit les tarifs pour tous les payeurs (publics et commerciaux) des services hospitaliers et établit les recettes budgétaires globales (GBR) avec des limites à la croissance des recettes. Cette dernière disposition (GBR) est particulièrement importante car elle incite les hôpitaux à limiter l’utilisation évitable. Un rapport récent a révélé que le MD-APM a permis à Medicare d’économiser 365 millions de dollars rien qu’en 2019. Ces « économies » sont comparées à un contrefactuel de ce que CMS aurait payé si les dépenses du Maryland avaient augmenté au cours de la période GBR au même rythme que le reste de la nation.

Le MD-APM harmonise les paiements entre les payeurs privés et publics, à l’exception d’un petit différentiel pour Medicare et Medicaid, selon lequel les payeurs publics bénéficient d’un modeste rabais de 7,7 %. L’effet net de la tarification HSCRC est que les assureurs commerciaux paient des prix inférieurs de 11 à 15 % dans le Maryland par rapport à la nation. D’autre part, Medicare paie 30 à 44 % de plus que les paiements dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS) de Medicare et 58 à 66 % de plus que les paiements dans le cadre du système de paiement prospectif ambulatoire (OPPS).

Malgré des paiements Medicare plus élevés pour les services dans le Maryland (certains des taux de paiement Medicare les plus élevés du pays), l’intention est que la diminution de l’utilisation des hôpitaux en raison de la GBR limitera la croissance et économisera de l’argent au CMS. Les résultats semblent prometteurs. Par exemple, avec la GBR, les admissions à l’hôpital pour 1 000 habitants ont diminué dans le Maryland, passant de 102 admissions en 2014 (par rapport à la moyenne nationale de 104) à 94 admissions en 2018 (par rapport à la moyenne nationale de 105). Des études antérieures ont également démontré que l’élimination de la fixation des tarifs par tous les payeurs et la transition vers l’IPPS et l’OPPS ne généreraient probablement pas d’économies sur le CMS en raison du succès du GBR dans la réduction de l’utilisation évitable et l’amélioration de la qualité.

Obstacles à la prolifération des MA dans le Maryland

Les plans MA reçoivent un paiement par capitation de CMS sur une base par bénéficiaire. Ces paiements sont établis sur la base d’une combinaison des références de Medicare (basées sur les dépenses de rémunération à l’acte au niveau du comté) et de la cote de qualité du plan. Si l’offre du plan (coût de fonctionnement estimé) est inférieure à la référence du comté, le plan n’aura pas de prime (un plan à prime zéro) et une proportion de la différence entre l’offre du plan et la référence est remboursée au prévoyez de transmettre aux inscrits. Cependant, si l’offre est supérieure à la référence, les inscrits paient des primes qui représentent la différence.

Dans d’autres États, les transporteurs utilisent fréquemment leur pouvoir de marché pour négocier des tarifs pour les services MA bien en deçà des tarifs commerciaux et comparables aux tarifs de rémunération à l’acte de Medicare. Cependant, la conséquence de la fixation des tarifs par tous les payeurs dans le Maryland est que les transporteurs ne sont pas en mesure de négocier des tarifs plus bas pour les plans MA auprès des fournisseurs de cet État. Ainsi, du point de vue du plan, les plans MA peuvent avoir à payer aux prestataires des taux d’assurance-maladie inhabituellement élevés dans le Maryland. Cependant, les plans reçoivent également des paiements plus élevés par bénéficiaire de la part du CMS en raison de références plus élevées dans le Maryland. Il n’est pas clair si les repères plus élevés sont suffisants pour couvrir adéquatement les dépenses plus élevées du régime. De plus, l’impact sur les offres et les services du plan n’est pas clair non plus.

Selon l’analyse du HSCRC, plus de la moitié des bénéficiaires éligibles du Maryland n’ont pas accès aux plans à prime zéro. Cela contraste avec les 90% de bénéficiaires de MA qui avaient accès à des plans à prime zéro dans tout le pays en 2019. De plus, le nombre moyen d’étoiles du plan MA dans le Maryland est de 3,1, contre une moyenne nationale de 4,1. En fait, avant l’entrée récente des plans Kaiser, le Maryland n’avait aucun plan MA 5 étoiles. La littérature antérieure a démontré que l’accès à des plans hautement cotés est l’un des moteurs de l’inscription à la maîtrise. Ainsi, du point de vue des consommateurs, un accès limité à des forfaits sans prime et de haute qualité peut rendre MA peu attrayant, ce qui peut contribuer à réduire la pénétration de MA dans le Maryland.

La proposition du CRSHC

Pour encourager l’expansion supplémentaire de MA dans le Maryland, le HSCRC a récemment proposé une augmentation de la remise MA à 16,9 % (par rapport aux 7,7 % précédents). Le différentiel aurait réduit de ce montant les coûts du plan MA dans le Maryland par rapport aux autres payeurs et aurait entraîné une augmentation des prix pour tous les autres payeurs, y compris une augmentation de 0,5% pour la rémunération à l’acte de Medicare et Medicaid. Dans les lettres de réponse publiques, les transporteurs détenant la plus grande part de marché dans le Maryland ont tous exprimé leur soutien à la remise MA proposée. Cependant, CMS a rejeté la proposition au motif qu’elle n’était pas conforme au contrat de l’État. On ne sait pas quelles mesures le HSCRC prendra ensuite.

Il y a beaucoup d’inconnues concernant l’avenir de Medicare Advantage dans le Maryland All-Payer Model. On ne sait pas comment le HSCRC peut stimuler l’entrée de nouveaux plans MA de haute qualité sur le marché du Maryland. Si l’AM améliore les résultats des inscrits, conduit à des soins plus efficaces ou entraîne des retombées positives pour les personnes bénéficiant d’autres types de couverture, les efforts du HSCRC pour augmenter l’AM pourraient constituer un investissement rentable. Les preuves actuelles ne permettent pas de déterminer si l’AM offre un avantage par rapport à la rémunération à l’acte de Medicare en termes de qualité, de coût, d’accès et d’équité.