Lier la rémunération du PDG aux scores d’achat basés sur la valeur
À mesure que les systèmes de santé ont grandi en taille et en complexité, les salaires de base et les primes des PDG ont régulièrement augmenté au cours des cinq dernières années. Les membres du conseil d’administration ont tenté d’aligner les incitations du PDG sur celles de l’institution dans son ensemble en liant la rémunération du PDG aux mesures de performance. Historiquement, les paiements incitatifs aux PDG ont été principalement axés sur la réalisation d’objectifs de performance financière tels que la marge d’exploitation et la part de marché. Récemment, cependant, il y a eu une tendance à lier les incitations des PDG aux mesures de la qualité des hôpitaux (résultats des soins aux patients, mesures de sécurité et satisfaction des patients) en plus des objectifs financiers. Par exemple, les actionnaires de HCA Healthcare ont récemment voté sur une proposition visant à augmenter la part des primes liées aux résultats de qualité. Dans la mesure où « nous obtenons ce pour quoi nous payons », nous pouvons nous attendre à ce que le fait de lier les paiements de primes à des mesures de qualité puisse améliorer la qualité dans nos hôpitaux. Cependant, compte tenu de la question des incitations aux PDG, la question est de savoir qu’est-ce que les patients attendent vraiment de nos hôpitaux ? Est-ce la qualité (résultats, sécurité, service) ? Coûts raisonnables ? Ou une combinaison des deux ? D’après notre expérience, ce que les patients veulent vraiment, c’est de la valeur. En d’autres termes, des soins de haute qualité à un coût abordable.
Heureusement, la valeur est quelque chose que nous pouvons mesurer. En fait, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mesurent et encouragent les soins hospitaliers de grande valeur grâce à son programme d’achat basé sur la valeur (VBP). Dans le cadre du VBP, CMS ajuste les taux de paiement annuels de Medicare de chaque hôpital en fonction de ses résultats dans les quatre domaines suivants : résultats pour les patients, sécurité des patients, expérience du patient et coût par patient. Les performances dans chacun de ces domaines sont ajustées en fonction du risque, standardisées et agrégées pour produire le score de performance total VBP de chaque hôpital. Ainsi, une mesure de la valeur est déjà disponible pour chaque hôpital et pourrait être appliquée dans les systèmes de rémunération incitative des PDG.
Sans surprise, la valeur et la rémunération du PDG varient considérablement d’un hôpital à l’autre. Le tableau 1 ci-dessous illustre ces variations. Nous avons réuni une cohorte de 21 grands hôpitaux universitaires de la côte ouest et du sud-ouest des États-Unis. Sur l’axe des y, nous traçons la rémunération totale de chaque PDG d’hôpital telle qu’elle est indiquée sur le formulaire 2017 de l’Internal Revenue Service 990 de l’hôpital. Notamment, ce nombre représente la rémunération du PDG de l’hôpital individuel, plutôt que le PDG de l’ensemble du système. Sur l’axe des x, nous traçons le score de performance totale Medicare VBP 2017 de chaque hôpital. Les bulles sont dimensionnées par le nombre de lits de patients dotés de personnel de l’hôpital.
Pièce 1: les salaires des PDG ne sont pas associés aux scores de valeur des hôpitaux
Source : Analyse des auteurs. Remarques : Les bulles sont dimensionnées en fonction du nombre de lits occupés par l’hôpital. Les données sur la rémunération du PDG proviennent des formulaires 990 de l’Internal Revenue Service de l’exercice 2017. Les données d’achat basées sur la valeur de Medicare datent de l’exercice 2017.
La pièce 1 révèle plusieurs points clés. Premièrement, il n’y a pas d’association entre la rémunération du PDG et la valeur livrée, même après ajustement pour le nombre de lits d’hôpitaux (p = 0,10). En fait, l’hôpital avec le pire score de valeur a une rémunération du PDG deux fois plus élevée que l’hôpital avec la troisième valeur la plus élevée. Deuxièmement, il existe une énorme variabilité dans la valeur offerte, même au sein de ce groupe restreint de grands hôpitaux universitaires auxquels on s’attendrait à fournir le plus haut niveau de soins. Il y a une différence de trois fois entre la valeur délivrée à l’hôpital ayant la valeur la plus faible et la valeur la plus élevée, étant donné que l’hôpital ayant la valeur la plus élevée est une valeur aberrante (il s’agit de l’hôpital universitaire ayant la valeur la plus élevée de tout le pays). Mais même si l’hôpital ayant la valeur la plus élevée est supprimé, il reste encore une variation du double de la valeur délivrée. Troisièmement, il existe une variabilité encore plus grande dans la rémunération des PDG, avec près de neuf fois la différence entre le salaire le plus bas et le plus élevé. Encore une fois, il y a une valeur aberrante sur la rémunération des PDG. Si cet hôpital est supprimé, il reste encore une variation triple.
En fait, les deux hôpitaux aberrants illustrent davantage le manque de relation entre la valeur fournie et la rémunération du PDG. Considérez les deux valeurs aberrantes du graphique : l’hôpital A et l’hôpital B. Bien que le PDG de l’hôpital A ait été rémunéré plus de deux fois plus que le PDG de l’hôpital B, l’hôpital B a obtenu un score de valeur 56 % supérieur à celui de l’hôpital A. Un autre La façon d’analyser ces données est de calculer le score de valeur d’un hôpital pour 100 000 $ de rémunération du PDG. L’hôpital A a obtenu un score de valeur de 1,02 pour 100 000 $, tandis que l’hôpital B a obtenu un score de valeur de 3,85 pour 100 000 $.
Les données de valeur peuvent être utilisées de plusieurs manières pour améliorer les systèmes de rémunération incitative des PDG. Par exemple, il semble raisonnable qu’aucun PDG ne reçoive une rémunération incitative si son hôpital obtient un score de valeur dans le tiers inférieur des centres médicaux comparables. Les hôpitaux situés dans les tiers moyens et supérieurs pourraient hiérarchiser les incitations des PDG en fonction de leurs performances par rapport à leurs pairs. Alternativement, un système d’incitation pourrait être développé autour du « score de valeur de l’hôpital pour 100 000 $ de rémunération du PDG », qui est décrit ci-dessus.
En résumé, il existe plusieurs façons pour les centres médicaux d’utiliser les scores de valeur pour déterminer la rémunération du PDG. La valeur, plutôt que la qualité ou la performance financière seule, devrait être un élément central de toute structure d’incitation. Après tout, si nous voulons vraiment des centres médicaux de grande valeur et un système de santé de grande valeur, nous sommes plus susceptibles de l’obtenir si c’est ce que nous payons.