Les nouvelles directives de codage clinique tiennent compte du risque social des patients: nous devons faire plus pour nous assurer qu’ils améliorent la qualité et l’équité des soins de santé

Le 1er janvier 2021, de nouvelles directives de codage d’évaluation et de gestion (E&M) pour les visites en cabinet clinique entreront en vigueur aux États-Unis. Ces directives, qui reflètent le changement le plus important dans le codage E&M depuis 1997, pourraient rapidement affecter jusqu’à 40% de tous les frais du barème d’honoraires des médecins de Medicare et contribuer à l’augmentation des coûts pour les personnes qui paient tout ou partie de leurs factures médicales ambulatoires. Un changement dans les nouvelles lignes directrices est que le «niveau de service» facturé sera basé en grande partie sur le temps total passé ou la complexité de la prise de décision médicale du clinicien pendant la visite au cabinet. Le nouvel accent mis sur la prise de décision médicale conduit à un changement beaucoup plus subtil mais potentiellement plus important dans les lignes directrices mises à jour: pour la toute première fois, l’évaluation de la complexité de la prise de décision médicale peut prendre en compte les facteurs de risque socio-économiques d’un patient.

Les nouvelles lignes directrices sont une déclaration de politique étonnamment non équivoque de l’American Medical Association (AMA), qui a proposé les lignes directrices, et des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), qui les ont approuvées, reconnaissant l’influence du statut socio-économique sur les soins médicaux et les résultats. . Jusqu’à présent, le niveau de service facturé pour un patient vivant dans la pauvreté et souffrant de diabète, par exemple, ne pouvait généralement pas refléter la complexité de l’ajustement des doses d’insuline en fonction de l’accessibilité de la nourriture, de la disponibilité des moyens de transport ou du coût des médicaments du patient. Ainsi, alors que les cliniciens travaillant avec des patients en situation de pauvreté ou confrontés à d’autres barrières socio-économiques effectuent parfois des ajustements en fonction des conditions sociales, ces ajustements n’ont généralement pas été pris en compte dans le codage médical. Les directives de codage antérieures (qui n’étaient pas conçues pour faciliter la prise en compte des facteurs sociaux) semblaient avoir eu l’effet escompté: une étude randomisée avec des codeurs médicaux professionnels a révélé que les évaluations du niveau de service ne variaient pas, que les visites documentées fassent référence aux barrières socio-économiques des patients.

Bien que les nouvelles directives soient spécifiques aux visites de bureaux, elles pourraient avoir des implications plus étendues. S’ils amènent les organisations de soins de santé à collecter plus systématiquement des données sur les risques sociaux des patients, par exemple, ils pourraient faciliter les ajustements tarifaires tenant compte du risque social. Prenons l’exemple du Massachusetts Medicaid, qui a augmenté les tarifs pour les prestataires de soins de patients en situation d’instabilité de logement ou d’itinérance, que la situation de logement ait été révélée ou traitée lors de la rencontre facturée. La mesure dans laquelle les directives E&M contribuent à une documentation plus systématique de l’instabilité du logement affectera le nombre de personnes classées comme sans-abri dans le Massachusetts Medicaid. Et à son tour, la disponibilité de ces informations pourrait avoir une incidence sur les taux de remboursement d’autres services de soins de santé, et pas seulement sur les consultations externes.

Des investissements supplémentaires sont nécessaires

Idéalement, les nouvelles directives de codage amélioreront la santé et l’équité en santé non seulement en augmentant la documentation des risques sociaux, mais aussi en renforçant les ressources disponibles pour les patients et les populations confrontées à des difficultés socio-économiques. Mais comme la plupart des initiatives du système de santé, les nouvelles lignes directrices de codage E&M ne mèneront pas à des améliorations significatives sans plusieurs investissements simultanés.

Sensibilisation et formation

Premièrement, les vieilles habitudes de codage ont la vie dure. Cela est susceptible d’être particulièrement vrai après 25 ans sans autres grands changements de codage. La CMS et les associations professionnelles de codage devront concevoir des activités de sensibilisation et de formation pour s’assurer que les codeurs médicaux et autres professionnels de la santé connaissent et utilisent les nouvelles directives. Cette formation doit préciser si et comment les conditions sociales doivent être documentées dans des enregistrements électroniques pour réussir les audits de facturation. Dans les contextes de filet de sécurité, cette formation pourrait être destinée aux cliniciens, qui ne reçoivent souvent aucune instruction sur les pratiques de codage ou de facturation et peuvent ne pas savoir que la documentation sur les risques sociaux peut être saisie par n’importe quel membre de l’équipe de soins, y compris les travailleurs sociaux et les agents de santé communautaires.

Recherche et évaluation

Deuxièmement, la CMS, les agences de santé publiques, les payeurs et les systèmes de prestation de soins de santé doivent s’engager dans la recherche et l’évaluation. Les évaluations devraient examiner l’impact des nouvelles directives sur la documentation des risques sociaux, le soutien aux services sociaux (par exemple, si les systèmes de santé partageront des revenus supplémentaires avec les partenaires des services sociaux communautaires), ainsi que les coûts des soins de santé, la qualité et les résultats en matière d’équité. Les évaluations devront garder un œil attentif sur les conséquences négatives potentielles pour les patients des nouvelles lignes directrices, car contrairement à l’ajustement du risque social dans les systèmes d’achat basés sur la valeur, dans lesquels le patient ne supporte aucun risque financier, la nouvelle approche pourrait augmenter les coûts pour les patients. Par exemple, les patients non assurés et sous-assurés peuvent être facturés davantage lorsque la complexité sociale est prise en compte lors des visites au cabinet.

Il est temps que de nouvelles normes documentent la protection sociale

Troisièmement, pour garantir que la facturation reflète les données sur les risques sociaux et pour permettre la recherche sur l’impact des nouvelles directives de codage, la CMS devrait investir dans le développement de nouvelles normes de documentation sur les soins sociaux. Les codes médicaux existants destinés à atteindre cet objectif ne parviennent pas à saisir adéquatement le risque social et les interventions de soins sociaux qui sont courantes dans les milieux de prestation clinique. L’élaboration de nouveaux codes pour documenter les risques sociaux et les interventions sociales exigera un consensus sur les domaines sociaux hautement prioritaires et un processus d’élaboration de codes appropriés. Le projet Gravity – une collaboration nationale de payeurs, de fournisseurs, d’informaticiens médicaux, d’agences gouvernementales et d’autres parties prenantes – a lancé un tel processus et doit maintenant piloter, réviser et étendre l’utilisation de nouvelles normes.

Répondre aux préoccupations concernant les incitations perverses

À l’instar du paiement de qualité ajusté au risque social, les nouvelles directives fournissent un moyen systématique d’incorporer la complexité sociale dans le remboursement. Cependant, il existe des différences importantes entre ces deux approches. Dans le paiement de qualité ajusté au risque social, les mesures du risque social telles que la pauvreté déclarée par les patients ou un indice de défavorisation sociale basé sur le code postal sont utilisées pour évaluer la performance d’une organisation sur les mesures de qualité (par exemple, les taux de réadmission) et peuvent ensuite influencer les incitations financières associées. ou des sanctions. Les propositions de paiement de qualité ajusté au risque social ont conduit à une discussion nationale sur la promesse et les pièges de l’ajustement des attentes de qualité; ces questions ont été bien couvertes dans des perspectives récentes, des recherches sur les politiques de santé et des rapports nationaux.

Contrairement au paiement de qualité ajusté au risque social, les nouvelles directives de codage s’appliquent au niveau du fournisseur et permettent aux équipes cliniques d’augmenter le niveau de service facturé, le cas échéant, en fonction de la complexité sociale identifiée ou traitée lors de cette visite. La nouvelle forme de remboursement amélioré peut néanmoins susciter des inquiétudes similaires à celles soulevées au sujet des paiements de qualité ajustés en fonction du risque social, qui ont inclus le potentiel de masquer des soins de mauvaise qualité (la croyance que de pires résultats parmi les groupes défavorisés pourraient refléter des soins de mauvaise qualité plutôt que des barrières structurelles traditionnellement perçue comme échappant au contrôle du système de santé) et le problème des incitations perverses. Bien que la première préoccupation ne semble pas pertinente pour les nouvelles lignes directrices, l’incitation perverse pourrait être: même dans les systèmes de soins de santé de haute qualité, si vous êtes payé plus d’argent pour fournir un service à un patient souffrant d’insécurité alimentaire, il pourrait y avoir une incitation à maintenir le patient en insécurité alimentaire. Les directives E&M pourraient-elles avoir l’effet bizarre de donner envie aux systèmes de santé de s’assurer que les pauvres restent pauvres? Si cette perversité existe, nous ne pouvons pas nous en sortir. Une façon de l’éviter consiste à ajouter des incitations au niveau du système de santé et des prestataires pour une performance élevée sur les mesures de qualité, y compris l’amélioration des résultats de santé. Les incitations à la qualité doivent être suffisamment importantes pour surmonter les incitations perverses.

En bref, les nouvelles directives de codage E&M sont importantes. S’assurer qu’ils profitent aux personnes qui en ont besoin est une tâche plus importante. Il est maintenant plus clair que le gouvernement fédéral et l’AMA reconnaissent la nécessité de tenir compte des facteurs sociaux dans les modèles de paiement, mais nous avons encore du travail à faire pour nous assurer que les lignes directrices mènent à la prestation de soins de haute qualité pour tous les patients.

Note de l’auteur

Nous sommes reconnaissants à Carol Yarbrough d’avoir partagé son expertise en matière de contenu lié au codage médical professionnel.