Les initiatives de vote ont apporté l’éligibilité à Medicaid à beaucoup, mais ne peuvent pas résoudre l’écart de couverture

Depuis le lancement de l’expansion de Medicaid par l’Affordable Care Act (ACA) en 2014, les progrès vers l’adoption complète dans les États ont été lents. Sept ans après la mise en œuvre du financement renforcé, la moitié des 26 États qui n’avaient pas élargi en janvier 2014 l’ont depuis rejoint. L’adoption initiale de Medicaid par les États s’est produite beaucoup plus rapidement : en 1972, sept ans après l’entrée en vigueur de Medicaid, tous les États sauf un avaient rejoint le programme.

Certains observateurs prédisent qu’à terme, les États restants adopteront probablement l’expansion. Cependant, il y a de fortes raisons de douter que l’expansion dans tous les États soit inévitable ou même probable. Les récentes expansions de Medicaid ont été réalisées principalement grâce à des initiatives menées par les électeurs qui ont mis la question sur le bulletin de vote par le biais de campagnes de signature. Mais seuls trois des États restants sans expansion autorisent cette option, et les développements au Missouri montrent que même les efforts des électeurs pour faire de l’éligibilité à l’ACA Medicaid un droit constitutionnel peuvent ne pas suffire.

L’absence d’expansion à l’échelle nationale a créé un « écart de couverture Medicaid » pour les individus et les familles dans les États non en expansion qui gagnent trop peu pour être admissibles à la couverture subventionnée du marché et gagnent trop pour être admissibles à Medicaid (pour les parents d’enfants mineurs) ou ne sont pas éligibles quel que soit leur faible revenu (pour les adultes sans enfants). Comment combler cet écart, qui touche aujourd’hui quelque 2,2 millions de personnes, reste une question urgente d’équité en santé. À notre avis, le coût élevé d’attendre indéfiniment des décisions État par État plaide en faveur d’une action fédérale.

La lente évolution de l’expansion

Entre 2015 et 2016, cinq États ont étendu Medicaid, généralement à la suite d’une action unilatérale d’un gouverneur, telle qu’un décret (pièce 1). Plus récemment, presque tous les États qui se sont étendus l’ont fait en raison d’initiatives de scrutin : sur les cinq États qui ont commencé à offrir une couverture aux nouveaux bénéficiaires entre janvier 2019 et octobre 2020, quatre ont élargi à la suite d’initiatives de scrutin et un seul, la Virginie, s’est étendu par la législation.

Dans deux autres États, le Missouri et l’Oklahoma, des initiatives de vote nécessitant une expansion ont été adoptées en 2020. L’Oklahoma a commencé à inscrire des bénéficiaires dont la couverture commencera le 1er juillet de cette année. Dans le Missouri, la législature a refusé d’allouer des fonds pour la part de l’État du coût de l’expansion ; une action en justice a été déposée pour forcer l’État à étendre la couverture.

Pièce 1 : Voie d’extension de l’éligibilité ACA Medicaid dans les États qui ont adopté l’extension après 2014

Sources : Henry J. Kaiser Family Foundation, National Academy for State Health Policy et Ballotpedia.org.

Les succès et les limites des initiatives de vote

Les initiatives de scrutin ont connu d’importants succès. Le Fairness Project a été le fer de lance de bon nombre des campagnes de signature. Une fois sur les urnes, les mesures d’expansion sont presque toujours passées ; ce n’est qu’au Montana que la mesure a échoué, probablement en raison de la nature controversée de la source de financement (une augmentation de la taxe sur le tabac). Jusqu’à présent, dans les États où les initiatives de vote ont été adoptées, l’expansion a finalement progressé même lorsqu’elle a été modifiée et retardée par les élus. Des efforts d’expansion par le biais d’initiatives électorales sont actuellement en cours en Floride et dans le Dakota du Sud.

Mais la stratégie de l’initiative du scrutin atteint peut-être ses limites. À la suite d’une récente décision de justice d’annuler le processus d’initiative de vote du Mississippi, seuls trois des États restants sans expansion autorisent actuellement les électeurs à lancer des initiatives de vote. Le processus du Mississippi a été annulé par la Cour suprême de l’État le mois dernier pour un détail technique, et on ne sait pas si ou quand il sera rétabli, ce qui nécessiterait l’adoption d’un amendement constitutionnel avec le soutien des deux tiers de chaque chambre législative et l’approbation de l’État électeurs.

Si les initiatives de scrutin réussissaient dans les trois États qui disposent actuellement de processus d’initiative de scrutin (Floride, Dakota du Sud et Wyoming), moins d’un sur quatre (24%) des inscrits potentiels dans tous les autres États sans expansion bénéficieraient d’une couverture, en fonction de l’inscription. estimations de l’Urban Institute (pièce 2). Les grands États comme le Texas, la Géorgie et la Caroline du Nord n’offrent pas de démocratie directe à leurs électeurs.

Pièce 2 : Accès aux initiatives de vote et inscription potentielle à Medicaid dans les 12 États restants sans expansion

Sources : Conférence nationale des assemblées législatives des États, 2021 ; analyse des auteurs des inscriptions projetées de Simpson, 2020. Remarques : Les chiffres d’inscriptions projetés à Medicaid ne tiennent pas compte de la croissance pendant la pandémie de COVID-19. Le processus d’initiative du scrutin du Mississippi a récemment été annulé par la Cour suprême de l’État, et on ne sait pas si ou quand il sera rétabli.

Il y a de réels défis aux initiatives de vote dans les trois États avec cette option. Si une telle initiative parvenait au scrutin de Floride, par exemple, 60 pour cent des électeurs seraient requis pour approbation (pièce 3); la plupart des mesures d’expansion de Medicaid ont été adoptées avec moins de 55 % des voix (tableau 1). En outre, dans de nombreux États, les législatures des États républicains prennent des mesures pour rendre plus difficile l’adoption des initiatives de vote. Les législateurs de la Floride ont ajouté de multiples obstacles aux processus d’initiative, notamment en exigeant que chaque signature soit recueillie sur un morceau de papier différent et en limitant les contributions aux campagnes électorales à 3 000 $.

Dans le Dakota du Sud, le seuil d’adoption d’une initiative d’expansion de Medicaid dirigée par les électeurs est actuellement une majorité simple, mais les législateurs tentent de relever le seuil à 60 % et prévoient d’inscrire ce changement sur le scrutin primaire de 2022, qui attire généralement relativement peu. électeurs. S’il était adopté, le seuil de 60 % serait en place au moment des élections générales de l’État en novembre 2022, lorsque l’expansion pourrait être sur le bulletin de vote. Un récent effort pour contester l’effort législatif du Dakota du Sud visant à relever le seuil perdu devant les tribunaux.

Pièce 3 : Exigences relatives aux initiatives de vote sélectionnées dans les autres États sans expansion

Source : Conférence nationale des législatures des États, 2021 Remarque : aCes exigences étaient en place avant que le processus d’initiative du scrutin du Mississippi ne soit annulé le mois dernier et pourraient changer si et quand le processus est relancé.

Les changements qui rendent plus difficile l’adoption des initiatives de vote s’ajoutent aux mesures prises par de nombreuses législatures d’État pour bloquer ou réduire l’expansion de Medicaid après l’approbation des électeurs. Par exemple, de nombreuses législatures où des initiatives de vote ont été adoptées par la suite ont obligé leurs États à poursuivre les démonstrations d’exigences de travail de Medicaid, bien que ces expériences restent bloquées devant les tribunaux. Le Nebraska a mis en œuvre une expansion près de deux ans après l’adoption de l’initiative du scrutin en 2018. Le Nebraska a ensuite tenté d’instituer une démonstration offrant un ensemble d’avantages à deux niveaux liant la vision et les soins dentaires aux exigences du travail, mais a abandonné l’effort après l’opposition de l’administration Biden.

Depuis 2014, seuls deux États, le Montana et la Virginie, ont adopté l’expansion parce que la législature a adopté un projet de loi qui a été signé par le gouverneur. Il s’agit d’un précédent qui donne à réfléchir pour les perspectives de combler l’écart de Medicaid un État à la fois. Les États qui se sont développés peu après 2014 l’ont souvent fait sur la base de l’action unilatérale du gouverneur de l’État, parfois face à des objections vigoureuses de la législature, et les gouverneurs des autres États sans expansion peuvent ne pas avoir ce pouvoir. Au Kansas, en Caroline du Nord et au Wisconsin, le fort soutien du gouverneur de l’État n’a pas été suffisant pour assurer l’expansion, malgré la grande popularité de l’expansion de Medicaid parmi les électeurs, les coalitions bipartites et le soutien vocal de nombreuses personnes dans le public.

Une disposition du plan de sauvetage américain, qui fournirait une augmentation importante du financement de Medicaid pendant deux ans pour tout État qui se développe à l’avenir, n’a jusqu’à présent conduit aucun des États restants à se développer. Bien que l’expansion ait fait l’objet de nombreuses heures d’audiences et qu’un certain nombre d’États soient sur le point d’adopter l’expansion par voie législative, la plupart ont échoué.

Le besoin urgent d’une voie alternative vers la couverture

L’expansion de Medicaid en tant que changement national a échoué non pas à cause de l’ACA, mais à cause d’une décision de la Cour suprême des États-Unis concernant son inconstitutionnalité en tant que dépassement législatif fédéral. La décision est profondément erronée aux yeux de nombreux chercheurs, mais cela n’a pas d’importance. C’est comme ça. Nous sommes à un tournant politique fondamental : soit attendre, indéfiniment, le changement politique fondamental nécessaire pour porter l’expansion au-delà de la ligne d’arrivée dans tous les États, soit trouver une autre voie. Si nous attendons, certains mourront, et beaucoup auront une moins bonne santé en raison du manque d’accès aux soins de santé, des pertes qui ne seront pas réparées.

Une voie fédérale pour résoudre cette injustice pourrait être de permettre à tous les résidents éligibles à Medicaid dans les autres États non en expansion d’obtenir leur couverture en s’inscrivant gratuitement aux plans du marché et avec un partage des coûts minime. Une telle stratégie s’alignerait sur le véritable rôle de filet de sécurité du marché, qui est à l’échelle nationale. La mise en place d’une telle solution est une tâche pratique et politiquement compliquée. Mais en ce qui concerne l’équité en santé, nous sommes vraiment à un moment de faire ou de mourir.