L’amélioration de la première réponse aux urgences d’AVC sauve des vies
Une femme de 60 ans est victime d’un accident vasculaire cérébral. Sa famille appelle le 911 et elle est transportée dans un hôpital communautaire, où son équipe de soins diagnostique un AVC aigu d’occlusion des gros vaisseaux (OVL), une urgence mieux traitée par des thérapies endovasculaires dispensées dans un centre d’AVC complet (CSC). Un médecin de l’hôpital communautaire reconnaît la situation et appelle un collègue du SCC le plus proche. Ils se mettent d’accord sur le besoin de transport, s’arrangent pour un lit et appellent une deuxième ambulance pour effectuer le transport. Malheureusement, ces retards logistiques banals pour amener la patiente au SCC l’empêchent de recevoir à temps ces thérapies améliorant la vie, la laissant gravement handicapée.
Pour les urgences médicales urgentes, c’est littéralement une question de vie ou de mort pour atteindre rapidement l’hôpital de plus haut niveau. Il s’agit d’un problème particulièrement critique dans les urgences liées à un AVC, l’un des défis les plus urgents des soins médicaux. « Le temps, c’est le cerveau », nous disent les experts. Pour chaque minute qui passe, 1,9 million de neurones, 14 milliards de synapses et 7,5 miles de fibres myélinisées (qui transmettent des messages nerveux) sont détruits. Le cerveau vieillit de 3,6 ans par heure sans traitement.
Les patients ayant subi un AVC LVO ont les pires résultats sans traitement. Ils peuvent être aidés par l’élimination rapide du blocage, grâce à une procédure connue sous le nom de thrombectomie endovasculaire (EVT). Un traitement plus précoce est associé à de meilleurs résultats, parfois à une restauration complète de la fonction de base. Des centres complets d’AVC peuvent fournir ces traitements avancés. Mais le transfert d’un patient d’un autre hôpital vers un CSC prend un temps précieux, ce qui fait plus que doubler le risque de mauvais résultats par rapport au transfert direct de ce patient vers un CSC.
De telles tragédies découlent d’un échec silencieux de la santé publique rendu non moins mortel parce qu’il est si facilement négligé : des politiques, des protocoles et des pratiques obligeant les premiers intervenants à transporter les urgences d’AVC vers l’hôpital le plus proche, quelles que soient la capacité et les compétences de l’hôpital d’accueil. Ces pratiques coûtent discrètement des vies humaines, en particulier dans les grandes villes américaines, où l’hôpital le plus proche n’est peut-être que légèrement plus proche qu’un autre mieux équipé pour fournir un traitement approprié.
Ce problème découle d’une approche intuitive mais erronée de la première réponse.
Toutes choses égales par ailleurs, une réponse rapide sauve évidemment des vies. Ainsi, les premiers intervenants sont souvent jugés sur le temps de réponse moyen, c’est-à-dire leur capacité à répondre rapidement aux appels au 911 et à transporter rapidement les patients vers l’hôpital le plus proche. Il y a une simplicité et une transparence dans cette mesure de performance. Nous ne voulons pas confier aux premiers intervenants la responsabilité d’exécuter des jugements cliniques complexes sur le terrain à 2 heures du matin. Nous ne voulons pas non plus envoyer des ambulances sur des trajets inutilement longs lorsqu’elles sont nécessaires ailleurs. Des procédures simples, exécutées et mesurées de manière fiable, sont souvent meilleures que des protocoles plus complexes qui fonctionnent mieux sur le tableau d’un universitaire que dans le monde réel des grandes villes américaines.
Chez notre patiente, cependant, cette procédure et cette décision plus simples – la transporter vers l’établissement le plus proche, quelle que soit sa compétence dans le traitement de l’AVC – ont entraîné des dommages irréparables en raison d’un transfert retardé vers un hôpital plus approprié.
Deux autres réalités inconfortables sous-tendent ce problème, toutes deux enracinées dans l’économie politique des soins d’urgence et dans les réalités spatiales ségréguées de l’Amérique urbaine. Les centres médicaux de renom ne veulent pas particulièrement de nombreux patients qui ont le plus à gagner d’un système de soins régionalisé. Ce n’est pas (simplement) que les patients peuvent être activement évités ou refoulés. En effet, en vertu des règles existantes, il est interdit aux hôpitaux de refuser purement et simplement les patients victimes d’un AVC d’urgence. Au contraire, ces centres n’ont pas besoin d’avoir une urgence particulière pour s’associer soigneusement avec les fournisseurs de filets de sécurité pour résoudre les problèmes de prestation de soins, ni pour sonner l’alarme lorsque des patients victimes d’AVC non rentables – disproportionnellement non assurés ou bénéficiant de Medicaid – atterrissent régulièrement ailleurs, avec des fournisseurs moins compétents. Il existe également une autre réalité déconcertante : les prestataires moins compétents sont confrontés à des incitations économiques concrètes pour éviter les changements de politique formelle et les protocoles de soins régionalisés susceptibles de réduire leur volume de patients. Moins tangibles mais sans doute non moins importantes, les questions de réputation organisationnelle et de moral renforcent la réticence des hôpitaux à céder les patients complexes à des centres plus grands, même lorsque cela est médicalement indiqué.
Un remboursement plus élevé de Medicaid et une meilleure administration de Medicaid pourraient rendre les hôpitaux de renom plus disposés à traiter les patients à faible revenu et augmenteraient la qualité des soins d’urgence et de soins intensifs (USI) dans les hôpitaux à filet de sécurité. (Les politiques de Medicaid peuvent également nécessiter des modifications spécifiques pour améliorer la surveillance réglementaire régissant les transferts interhospitaliers, bien que cela soit plus pertinent pour d’autres domaines tels que les soins aux USI COVID-19 que pour les défis urgents des urgences d’AVC discutés ici.)
Même sans de telles réformes politiques sévères, les changements récents dans la première réponse de Chicago aux accidents vasculaires cérébraux démontrent que des progrès sont possibles. À la suite d’études marquantes sur l’efficacité de l’EVT pour les patients victimes d’un AVC LVO, les hôpitaux de Chicago et les premiers intervenants ont entamé des discussions sur un système amélioré de réponse aux AVC et, en 2018, ont mis en œuvre une approche différente. Chicago, et plusieurs autres villes, suivent désormais des protocoles pour emmener les patients suspectés d’AVC LVO directement au CSC le plus proche, plutôt qu’à l’hôpital ou au centre primaire d’AVC le plus proche.
Les premiers intervenants paramédicaux peuvent utiliser des outils de dépistage préhospitaliers standard pour identifier les AVC LVO avec une précision raisonnable. Munis de ces résultats, les ambulanciers paramédicaux peuvent alors prendre des décisions éclairées sur l’endroit où transporter leurs patients. Une nouvelle étude sur l’approche de Chicago, publiée ce mois-ci dans JAMA Neurologie, fournit des preuves solides que de tels protocoles sont réalisables à grande échelle, démontrant des augmentations immédiates et soutenues des taux de thrombectomie dans toute la ville. Un protocole régionalisé pour le triage des accidents vasculaires cérébraux vers les CSC a entraîné une augmentation de plus de deux fois de la prestation d’EVT pour l’occlusion des gros vaisseaux par rapport au triage vers les centres d’AVC primaires.
Les premiers intervenants portent le fardeau de tous les maux médicaux et sociaux des États-Unis : accidents vasculaires cérébraux, mais aussi COVID-19, crises cardiaques, crises de santé mentale, blessures traumatiques et violence armée. Les temps de réponse et de transport rapides sont des paramètres importants. Pourtant, dans ces domaines et d’autres, une approche des soins d’urgence plus régionalisée et axée sur les objectifs peut améliorer les seuls paramètres qui comptent vraiment : sauver, prolonger et améliorer la vie des patients.