Encore une autre controverse sur le dernier médicament contre la maladie d’Alzheimer : comment l’éligibilité des patients sera-t-elle déterminée ?
L’intense controverse sur l’approbation par la Food and Drug Administration (FDA) d’un nouveau médicament contre la maladie d’Alzheimer, l’aducanumab, s’est concentrée sur l’efficacité contestée du médicament et son prix élevé. Perdu dans le débat est un dilemme tout aussi important et de longue date : est-il possible de dépister efficacement les patients pour déterminer s’ils ont un niveau spécifique de déficience cognitive ou de démence qui les qualifierait pour le médicament ?
Bien que la FDA ait initialement approuvé le médicament pour tous les patients atteints de troubles cognitifs ou de la maladie d’Alzheimer, les informations de prescription ont été rapidement modifiées pour correspondre à la population plus restreinte dans laquelle le médicament a été étudié dans les essais cliniques, c’est-à-dire les patients atteints de troubles cognitifs légers (MCI) ou démence légère due à la maladie d’Alzheimer. Compte tenu des avantages et des risques de préjudice potentiellement faibles du médicament, un diagnostic précis est essentiel.
Un diagnostic difficile
La démence a de nombreuses causes potentielles. Par conséquent, il peut être particulièrement difficile de déterminer qui a un TCM ou une démence spécifiquement due à la maladie d’Alzheimer. Il n’existe pas de test unique pour ces conditions, les cliniciens utilisent donc une combinaison de tests tels que des tests cognitifs, des mesures des changements dans le cerveau tels que la présence de plaques amyloïdes), des TEP ou des ponctions lombaires. Cependant, la capacité du système de santé pour de tels tests est limitée, notamment en ce qui concerne les scanners TEP, qui sont à la fois coûteux et limités en nombre, et la ponction lombaire, qui comporte des risques procéduraux. Les tests génétiques pour prédire un risque plus élevé de maladie d’Alzheimer, bien que facilement accessibles aux consommateurs via des tests d’ascendance et de risque pour la santé, ne sont pas recommandés comme test de dépistage et ne sont pas couverts par les assureurs. De tels tests ont été utilisés dans les essais uniquement pour identifier les personnes à risque plus élevé d’événements indésirables.
Parce que la maladie d’Alzheimer est difficile à diagnostiquer et ne peut être diagnostiquée définitivement qu’après le décès, un cas sur cinq peut être mal diagnostiqué. Qui plus est, les Afro-Américains et les Hispaniques ont des taux plus élevés de maladie d’Alzheimer que les Blancs, mais ils sont moins susceptibles que les Blancs d’avoir un diagnostic de la maladie.
Il est donc possible que l’approbation récente de l’aducanumab entraîne une ruée pour tester davantage de personnes, dont certaines peuvent être identifiées à tort comme éligibles pour le médicament alors qu’elles ne le sont pas, en fait. Inversement, d’autres patients qui pourraient très bien bénéficier du médicament peuvent être jugés inéligibles. Déjà, selon des rapports, la demande des patients pour le dépistage de la démence augmente et la société commercialisant Aduhelm encourage le dépistage. Pour être clair : le dépistage de tous les adultes asymptomatiques pour les troubles cognitifs n’est pas encore universellement recommandé ; le groupe de travail américain sur les services de prévention a constaté en 2020 qu’un tel dépistage avait des « preuves insuffisantes ».
Capacité limitée
Le système de santé n’a pas actuellement la capacité adéquate pour le diagnostic et le traitement de la maladie d’Alzheimer. Une étude RAND de 2017 a estimé qu’il faudrait en moyenne 18,2 mois pour qu’un patient soit diagnostiqué et traité de manière appropriée pour la maladie d’Alzheimer. La disponibilité de tests directement destinés aux consommateurs avec une utilité clinique douteuse ainsi qu’une pénurie d’experts en démence peuvent conduire à un diagnostic incorrect et à des préjudices. De plus, le recours à des tests non couverts tels que les TEP pour le diagnostic peut potentiellement élargir les lacunes en matière d’équité en santé qui existent déjà pour la maladie d’Alzheimer.
Il a été démontré que la médecine de précision – le ciblage des médicaments et des traitements en fonction des caractéristiques génétiques et autres des individus – améliore la capacité de concentrer les interventions sur ceux qui en bénéficieront le plus, par exemple, grâce au dépistage du risque de cancer du sein héréditaire. Cependant, l’application de la médecine de précision aux démences et autres maladies neurodégénératives a pris du retard. Les chercheurs progressent dans le développement de tests de biomarqueurs sanguins qui pourraient remplacer l’imagerie et les ponctions lombaires coûteuses et invasives, mais il n’existe actuellement qu’un seul test sanguin commercialisé qui mesure les plaques amyloïdes. Ce test n’est pas approuvé par la FDA ni recommandé par les directives cliniques, et il coûte 1 250 $.
L’aducanumab est susceptible de rester controversé, et des médicaments similaires émergeront sans aucun doute bientôt. Il est essentiel de cibler ces médicaments sur les personnes les plus susceptibles d’en bénéficier. Ce n’est qu’ainsi que nous pourrons maximiser les avantages cliniques, minimiser les dommages et utiliser judicieusement les fonds consacrés aux soins de santé. Alors que nous développons de toute urgence de nouveaux tests et mettons en œuvre un dépistage efficace, efficient et équitable du MCI et de la démence dus à la maladie d’Alzheimer, nous devons également aborder les questions cliniques, économiques, éthiques et politiques que les tests de dépistage soulèvent.
Note de l’auteur
Le Dr Phillips reçoit des honoraires en tant que membre du California Technology Assessment Forum, Institute for Clinical and Economic Review (ICER). Elle reçoit des fonds de recherche du National Human Genome Research Institute (R01HG011792) et du National Cancer Institute (R01CA221870). Le Dr Lin est un chercheur affilié à l’ICER.