Deux approches pour plafonner les prix des soins de santé

Les prix des services de soins de santé dans le secteur commercial aux États-Unis sont élevés et varient considérablement au sein et entre les marchés géographiques. Des prix élevés contribuent à des primes élevées, qui exercent une pression à la baisse sur les salaires et incitent les employeurs à réduire la générosité des prestations et à facturer davantage les employés pour la couverture. Comme la prime annuelle moyenne pour la couverture familiale dépasse actuellement 22 000 $, de nombreux États américains sont intéressés par des politiques qui feraient baisser les prix des soins. La réaction réglementaire appropriée aux prix élevés des fournisseurs dépend des raisons sous-jacentes des prix élevés. L’une des préoccupations concernant la réglementation des prix est la possibilité qu’elle empêche les prestataires de fournir d’excellents soins, des soins pour lesquels au moins une partie de la population est disposée et capable de payer. Par exemple, si les prix élevés d’aujourd’hui reflètent une qualité élevée ou des coûts non observés, les politiques proposées qui substituent des prix réglementés plus bas à des prix commerciaux fondés sur le marché peuvent réduire indûment la qualité ou l’accès.

Bien que certains prestataires plus chers (c’est-à-dire les hôpitaux, d’autres établissements et les médecins) puissent offrir des soins de meilleure qualité, cette relation peut ne pas être causale et n’implique donc pas que les plafonds de prix réduiront la qualité. Par exemple, de nombreuses recherches montrent que l’industrie hospitalière s’est consolidée au cours des dernières décennies et que cette consolidation a entraîné des augmentations de prix sans amélioration mesurable de la qualité. De même, il est peu probable que la croissance des honoraires des médecins due à la facturation surprise entraîne une amélioration de la qualité. Ainsi, il peut y avoir une certaine marge pour abaisser les niveaux de prix ou la croissance des prix sans conséquences négatives sur la qualité.

Ici, nous discutons de deux stratégies pour limiter les prix des soins de santé : des plafonds de prix complets soutenus par une révision des tarifs et des plafonds de prix hors réseau. Ces stratégies peuvent être appliquées à tous les services ou seulement à un sous-ensemble, mais la question centrale est de savoir si la réglementation doit être globale (par exemple, s’appliquer à la fois aux soins en réseau et hors réseau) ou uniquement axée sur les soins hors réseau. de soins — est similaire quel que soit l’ensemble des services réglementés. Les deux stratégies présentent trois avantages clés par rapport à des alternatives telles que la fixation des prix : elles peuvent préserver un rôle significatif pour les forces du marché ; ils minimisent les perturbations des marchés des soins de santé ; et elles peuvent être ajustées plus facilement que d’autres approches à mesure que des preuves de leur impact apparaissent.

Plafonds de prix complets

Les plafonds de prix complets sont un système de réglementation qui fixe les prix maximaux que les fournisseurs peuvent facturer pour les soins en réseau et hors réseau. Un tel système peut être défini de manière granulaire (par exemple, service par service) ou de manière actuarielle pour un volume d’affaires (par exemple, en dollars moyens par unité de service). Dans l’approche granulaire, le plafond pour chaque code de terminologie procédurale (CPT) ou de groupe lié au diagnostic (DRG) actuel pourrait être déterminé en utilisant des prix basés sur le marché ou fixés par l’administration.

Par exemple, dans des travaux antérieurs, nous avons suggéré de plafonner le prix maximum d’un service spécifique à cinq fois le 20e centile du prix sur le marché concerné (et de plafonner ce chiffre au 75e centile à l’échelle nationale). Alternativement, le plafond pourrait être un multiple des prix de Medicare. L’utilisation de Medicare comme base pour le plafond présente moins d’exigences en matière de données et n’est pas sujette à des variations dues à l’échantillonnage, car les données sur les réclamations ne sont pas nécessaires. Cependant, un plafonnement des prix basé sur Medicare transmettra tous les effets sur les prix des mesures politiques liées à Medicare – tels que le séquestre, l’ajustement de la productivité de la loi sur les soins abordables, les augmentations des honoraires des médecins en sous-inflation et les différentiels de prix basés sur les sites – aux marchés commerciaux. De plus, les plafonds tarifaires basés sur Medicare, s’ils sont largement utilisés, peuvent également compliquer l’élaboration des politiques de Medicare car les enjeux associés à toute modification des frais de Medicare seraient plus importants (puisqu’ils sont multipliés par leur impact sur les marchés commerciaux) et pourraient donc attirer davantage l’attention des parties prenantes. .

Une approche actuarielle qui applique un plafonnement des prix largement sur l’ensemble des services plutôt que service par service (par exemple, plafonner, au sein de chaque contrat assureur-prestataire, le prix moyen facturé par unité de valeur relative ou par DRG) offre certains avantages. Plus précisément, si la base du plafonnement des prix est un faible centile des tarifs commerciaux, l’approche actuarielle peut surmonter les problèmes de données associés à la petite taille des échantillons pour les services rares. L’approche actuarielle peut également surmonter les problèmes de données liés aux modèles de paiement alternatifs (APM) ou les efforts visant à contourner la réglementation avec des paiements en dehors du système de réclamations (par exemple, des primes de qualité ou APM ou des paiements d’infrastructure). Avec cette approche, par rapport à l’approche granulaire, les régulateurs n’ont pas besoin de se concentrer autant sur la forme de paiement (par exemple, si et quels services sont regroupés pour le paiement). En outre, l’approche actuarielle peut répondre à la préoccupation selon laquelle Medicare paie les services ambulatoires en utilisant une unité de paiement plus large qui comprend des groupes de codes de diagnostic (c’est-à-dire des classifications de paiement ambulatoire) par rapport à la plupart des plans commerciaux, qui utilisent souvent des codes CPT plus granulaires.

Étant donné que les plafonds tarifaires peuvent n’affecter qu’un petit nombre de fournisseurs (bien que cela puisse être modifié en abaissant les plafonds), une approche complémentaire consiste à plafonner la croissance des prix. Les plafonds de croissance des prix peuvent également se prémunir contre la crainte que les plafonds ne servent de prix sentinelle, amenant les fournisseurs à augmenter les prix pour atteindre le plafond.

Certains des mêmes problèmes qui se posent lors du plafonnement des niveaux de prix se posent lors du plafonnement de la croissance des prix, et une décision doit être prise quant à savoir s’il faut poursuivre une approche granulaire ou actuarielle. Si la croissance des prix est plafonnée, il est probable que le plafond de croissance devra varier en fonction des niveaux de prix initiaux (c’est-à-dire des plafonds plus stricts pour les fournisseurs à prix élevés et des plafonds plus généreux pour les fournisseurs à bas prix) pour éviter de bloquer des prix élevés. et de larges écarts de prix.

Compte tenu de la complexité de la mise en œuvre de plafonds de prix complets (ou de plafonds de croissance des prix) et des exigences analytiques si une approche actuarielle est utilisée, un système de plafonnement des prix complet nécessitera une infrastructure réglementaire efficace. Cette infrastructure pourrait s’appuyer sur les activités existantes d’examen des taux de cotisation de l’État avec des ressources supplémentaires au besoin. Bien que différent d’un État à l’autre, l’examen des tarifs fait généralement référence à un système dans lequel un département d’assurance de l’État examine les primes d’assurance et s’abstient d’approuver celles qui ont des augmentations excessives ou injustifiées (ou inversement, des taux si bas qu’ils menacent la solvabilité d’un assureur). L’examen des tarifs peut être plus efficace s’il est combiné à une réglementation complète des prix qui fixe des limites explicites sur les prix, bien que l’effort et les ressources nécessaires varient d’un État à l’autre et que le coût de mise en œuvre doive être pris en compte.

Plafonnement des prix hors réseau

Une alternative aux plafonds de prix complets est le plafonnement des prix hors réseau. À bien des égards, cela est administrativement plus facile car, par définition, il n’y a pas de contrat définissant la façon dont les fournisseurs hors réseau sont payés ni de paiements en dehors du système de réclamations (par exemple, les primes de qualité). Pour cette raison, le barème des frais de Medicare peut être utilisé comme base pour les plafonds de prix hors réseau sans causer les mêmes degrés de pression sur le barème des frais de Medicare qui sont susceptibles de survenir avec des plafonds de prix complets, où ce barème de frais serait alors impact à la fois sur les prix intra et hors réseau. S’appuyer sur des grilles tarifaires plutôt que sur des valeurs dérivées de données (par exemple, les prix médians dans le réseau pour un assureur et une unité de service donnés) est plus facile à mettre en œuvre car la définition du service et le prix associé sont définis publiquement, et les prix commerciaux pourraient être utilisés si disponible. La réglementation des prix hors réseau (plutôt que de tous les prix) permet aux fournisseurs de haute qualité de négocier des prix supérieurs au plafond (ou d’autres approches de paiement) s’ils entrent dans le réseau.

L’impact de la réglementation des prix hors réseau dépend essentiellement de la mesure dans laquelle les prix hors réseau influencent les négociations sur les prix dans le réseau. Limiter la capacité des prestataires à fixer des prix hors réseau élevés déplace le levier de négociation vers les assureurs. Les prix réglementés hors réseau peuvent avoir des effets dramatiques. Dans Medicare Advantage, par exemple, où le prix hors réseau revient au prix de Medicare, les prix dans le réseau se rapprochent généralement des prix de Medicare.

Pourtant, ce résultat n’est pas garanti. Si les prestataires peuvent entraver l’accès ou refuser le service aux patients hors réseau, ils peuvent toujours exercer un pouvoir de marché et négocier des prix élevés dans le réseau, même si le plafond hors réseau est strict. Les employeurs peuvent exiger que des fournisseurs populaires et à prix élevé soient intégrés au réseau pour garantir un accès acceptable à leurs employés et à leurs personnes à charge. Si le marché de l’assurance est concurrentiel, un assureur qui exclut les prestataires populaires du marché peut perdre des parts de marché même si cet assureur offre une prime inférieure. En fait, même sur le marché de Medicare Advantage, le prix hors réseau ne garantit pas que les plans Medicare Advantage paieront des prix proches des tarifs de Medicare. Par exemple, les prix de Medicare Advantage pour la dialyse, un service dans lequel les prestataires ont un pouvoir de marché important, ont tendance à être supérieurs aux taux de rémunération à l’acte de Medicare.

Conclusion

Bien que nous soutenions généralement les mécanismes de marché pour allouer les ressources, nous pensons que les défaillances des marchés des soins de santé sont suffisamment importantes et qu’une réglementation gouvernementale est nécessaire. Ici, nous avons discuté de deux options : des plafonds de prix complets et des plafonds de prix hors réseau. Ces interventions peuvent être augmentées ou réduites en fonction des preuves et des préférences politiques, et elles équilibrent la nécessité de remédier aux défaillances du marché tout en préservant un rôle important pour les forces du marché.

Des plafonds de prix complets peuvent être soutenus par des agences d’examen des taux d’État disposant de ressources suffisantes et habilitées et servir d’outil aux décideurs politiques pour réduire les prix les plus élevés du marché, contrecarrant ainsi certaines des conséquences néfastes de la consolidation passée de l’industrie. Un tel système peut être suffisamment large et flexible pour avoir un impact significatif avec un minimum de perturbations. Rhode Island a utilisé une approche similaire pour imposer des plafonds de croissance des prix, et les premières preuves de son impact sont prometteuses.

Alternativement, bon nombre des avantages d’une réglementation complète des prix peuvent être obtenus en limitant la réglementation aux prix hors réseau, et une réglementation hors réseau uniquement nécessiterait moins de surveillance réglementaire. Un tel système peut influencer les prix dans le réseau sans qu’il soit nécessaire d’observer directement ces prix ou d’autres transactions financières entre les payeurs et les fournisseurs du réseau. Cependant, la mesure dans laquelle la réglementation des prix hors réseau aura un impact sur les prix dans le réseau est inconnue et dépend probablement du contexte.

Bien que ce ne soient pas les seules politiques qui pourraient faire face aux prix et aux primes élevés sur le marché commercial, et que des obstacles importants à la mise en œuvre doivent être surmontés pour faire de l’une ou l’autre option une réalité, elles offrent une voie raisonnable pour résoudre un problème important et croissant dans le domaine de la santé aux États-Unis. système de soins. Ce qu’il faut poursuivre, le cas échéant, dépend des préférences des décideurs politiques, des coûts de mise en œuvre et des évaluations concernant la capacité des régulateurs à modifier leurs processus à mesure que les preuves d’impact émergent.

Note de l’auteur

Leemore Dafny a été consultant et expert en litige sur des questions dans les secteurs hospitalier et de l’assurance maladie et a reçu une rémunération du Center for Equitable Growth, de la Brookings Institution, de Cornerstone Research, d’Analysis Group, de Bates White Economic Consulting et d’Intermountain Healthcare. Elle siège à des conseils d’administration rémunérés pour le Congressional Budget Office (groupe de conseillers en santé). Maximilian Pany a reçu une bourse de formation du National Institute on Aging (Grant No. T32AG51108) et a reçu une compensation de la Brookings Institution. Michael Chernew a des subventions de recherche de la Blue Cross Blue Shield Association, de la Health Care Service Corporation, de Ballad Health, de Signify Health, LLC; a reçu des honoraires personnels de Blue Cross Blue Shield of Florida, Humana et America’s Health Insurance Plans; et détient des actions dans Archway Health et Waymark, Inc. Dafny sert de conseiller non rémunéré et dans des rôles éditoriaux pour le Commonwealth Fund, Management Science et American Economic Journal : Politique économique. Pany siège au conseil d’administration de la Massachusetts Medical Society (non rémunéré). Chernew siège aux conseils consultatifs de l’Institut national de gestion des soins de santé, Blue Cross Blue Shield Association; et est l’actuel président de la Medicare Payment Advisory Commission.