Avantage de l’assurance-maladie – Les vêtements de l’empereur : une réponse à Berwick et Gilfillan

En septembre 2021, les Drs Donald Berwick et Richard Gilfillan ont publié un article en deux parties Avant-garde des affaires de santé article (partie 1 ici et partie 2 ici) critiquant Medicare Advantage (MA) et le programme de contrats directs des Centers for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI). Ils ont affirmé que MA et les contrats directs étaient en proie à une grosse machine à sous gourmande exploitée par des régimes de santé, des médecins et des groupes de médecins complices. En janvier 2022, George Halverson a écrit une réponse et en février 2022, Donald Crane a publié une réponse distincte. Maintenant, en juin 2022, Berwick et Gilfillan ont écrit une réfutation à Halverson et Crane intitulée « Medicare Advantage: The Emperor Still Has No Clothes—A Refutal To Halverson And Crane ».

Nous voulons commencer par remercier les Drs Berwick et Gilfillan d’avoir adressé leur plus récent Avant-garde des affaires de santé article pour nous conjointement, nous plaçant ainsi dans un partenariat de facto que nous saluons et que nous avons trouvé des plus productifs. Nous sommes heureux de collaborer et de soumettre cette réponse commune.

Avant d’écrire un autre mot, nous répétons avec insistance nos précédents commentaires personnels et professionnels sur les Drs Berwick et Gilfillan. Nous n’avons que du respect pour ces beaux messieurs et saluons leurs nombreuses contributions majeures et durables aux soins de santé américains. Nos opinions diffèrent des leurs sur des points importants, mais notre appréciation de leur perspicacité, de leur intégrité et de leurs nombreuses réalisations demeure constante.

Nous sommes d’accord avec Berwick et Gilfillan sur de nombreux points, mais deux méritent d’être mentionnés maintenant. Dans l’ensemble, nous sommes d’accord avec eux sur le fait que le programme de contrats directs – un projet pilote avec capitation mondiale, désormais renommé ACO Reach et révisé pour ajouter d’importantes dispositions sur l’équité en matière de soins de santé, entre autres changements – est un pas en avant bienvenu pour Original Medicare. De plus, dans l’ensemble, nous sommes d’accord avec eux sur le fait que le programme Medicare Shared Savings, avec ses organisations de soins responsables (ACO) et son accent sur la santé de la population, constitue une amélioration importante par rapport à l’assurance-maladie originale payante à l’acte (FFS). Nous ne sommes pas d’accord avec Berwick et Gilfillan sur certains détails associés à ces programmes, mais notre accord sur les éléments de base reflète, à notre avis, un partenariat tacite continu sur la nécessité d’apporter de la valeur – c’est-à-dire la responsabilité en matière de coût et de qualité – aux États-Unis. soins de santé.

Mais alors que nous saluons nos accords avec Berwick et Gilfillan sur les fondamentaux sous-jacents aux ACO et autres modèles de paiement alternatifs, nous devons souligner que leur plaidoyer sur Medicare Advantage et le programme ACO REACH a été catégoriquement rejeté par le Congrès et les Centers for Medicare et Medicaid Services. (CMS). Voici les faits saillants de ce rejet :

• En janvier 2021, un nombre record de 346 membres de la Chambre des représentants, une coalition bipartite de 80% de la chambre basse, a remis une lettre à CMS l’exhortant à fournir un financement adéquat pour soutenir pleinement Medicare Advantage afin de « s’assurer que Medicare Advantage peut continuer à fournir la couverture abordable, de haute qualité et centrée sur le patient sur laquelle nos électeurs comptent au quotidien.
• Malgré leurs arguments selon lesquels Medicare Advantage est surpayé et coûte à CMS au moins 4 % de plus que Original Medicare, CMS a annoncé dans son avis de tarification de 2023 qu’il augmentait le financement de Medicare Advantage de 8,5 %, la plus forte augmentation depuis le lancement du programme il y a 25 ans.
• En février 2021, le CMMI a relancé le programme de contrats directs sous le nom d’ACO REACH, ajoutant des dispositions d’équité pour les populations mal desservies et rejetant complètement les demandes de Berwick et Gilfillan d’éliminer les plans de santé du programme.

Malgré les antécédents de rejet ci-dessus, le débat sur Medicare Advantage reste important et continue de soulever des questions sur la manière dont le programme Medicare peut être amélioré. Bien que nous croyions que «l’empereur» qu’est MA a de beaux vêtements et sert assez bien le pays, nous savons que d’autres améliorations du programme Medicare sont à la fois possibles et nécessaires. Nous continuons d’avoir des opinions bien arrêtées sur le coût, la qualité et l’importance de l’AM, mais la plupart des arguments sur le coût et la qualité ont déjà été avancés dans des Premier plan des articles. Nous pensons que l’approche la plus productive à ce stade est de réserver d’autres arguments sur ces aspects et d’élever plutôt la discussion sur les solutions proposées et les voies à suivre. Voici deux voies que nous pensons que les décideurs politiques pourraient emprunter.

Chemin I : Medicare Advantage Today : Un conte de deux modèles

La plupart des personnes âgées qui s’inscrivent à MA s’inscrivent à des plans d’organisation de maintien de la santé (HMO) ou d’organisation de fournisseur préféré (PPO). Les plans PPO sont bien sûr construits sur des plates-formes FFS, l’ensemble du réseau fonctionnant dans le modèle familier basé sur les réclamations, fragmenté, dysfonctionnel et générateur de volume.

Ce qui est beaucoup moins connu, c’est qu’il existe deux modèles de soins et de prestation fonctionnant côte à côte dans l’univers MA HMO. Dans le premier modèle « FFS », les plans MA reçoivent un financement du CMS à partir duquel ils paient les fournisseurs en aval sur une base FFS. Ce modèle ne peut pas vraiment être caractérisé comme basé sur la valeur. Il ressemble, agit, marche et parle comme un PPO, et il produit des résultats comme on peut s’y attendre d’un PPO, c’est-à-dire pas beaucoup mieux que Original Medicare, également un modèle FFS.

Dans le second modèle, « capitalisé », les régimes d’AM versent de manière prospective un paiement ajusté en fonction des risques et basé sur la population aux groupes de médecins pour les services qu’ils fournissent aux bénéficiaires. Parfois, la capitation concerne uniquement les soins primaires, associée à un risque partagé pour les services professionnels et hospitaliers. Le plus souvent, la capitation est globale, le groupe de médecins étant responsable du paiement de tous les frais professionnels, institutionnels et pharmaceutiques en aval. De bons exemples du modèle de capitation incluent Kaiser Permanente, Sharp Rees Stealy à San Diego, Golden West Physicians à Denver et Well Med au Texas et en Floride. Il y en a bien d’autres.)

Malheureusement, le modèle par capitation ne représente actuellement qu’environ 18,4 % de la population Medicare HMO. Nous disons malheureusement parce que ce modèle capitalisé produit des résultats et des résultats qui sont largement supérieurs au modèle FFS fonctionnant côte à côte avec lui parmi les MA HMO. Il suffit de regarder les études de l’Integrated Health Care Atlas qui comparent l’assurance-maladie originale FFS aux HMO MA capitadisés à risque complet. Les résultats sont étonnants : les résultats du modèle par capitation reflètent systématiquement une qualité supérieure, une utilisation hospitalière nettement inférieure et un coût total des soins nettement inférieur à ceux du FFS Original Medicare.

Nous disons malheureusement pour une deuxième raison également. Les résultats des deux modèles, FFS et capitalisé, sont presque toujours agrégés lors de l’évaluation des MA HMO, masquant ainsi les performances supérieures du modèle global capitalisé. L’agrégation permet également aux Drs. Berwick et Gilfillan pour dire que l’ensemble de MA – « l’Empereur » indifférencié – n’a pas de vêtements, une conclusion très trompeuse, d’autant plus que le mouvement de valeur gagne du terrain et que les modèles basés sur le risque au sein de MA deviennent de plus en plus la norme. Les vêtements de l’Empereur deviennent de plus en plus beaux d’année en année, à mesure que le pourcentage de groupes de médecins captifs augmente.

La possibilité de tirer parti de la supériorité de ce modèle de paiement par capitation est claire. Nous proposons que la CMS commence rapidement à utiliser des incitations et des mandats et à faire passer les plans de MA des FFS à des modèles par capitalisation basés sur la valeur. L’objectif devrait être d’avoir 100 % de MA dans des modèles par capitation, basés sur la valeur et centrés sur le groupe de médecins d’ici quelques années.

Chemin II : Réparer Tout De l’assurance-maladie

Lorsque nous avons lu pour la première fois la réfutation de Berwick et Gilfillan, nous – comme tous ceux avec qui nous avons parlé – pensions qu’ils appelaient à l’élimination de MA et à l’élimination des plans de santé de l’ensemble de Medicare, à la fois MA et Original Medicare. La ferveur de leur plaidoyer semblait ne laisser place à aucune autre inférence. (Inutile de dire que nous nous opposons bien sûr à une idée aussi radicale et destructrice et nous considérons chanceux qu’il soit impossible à réaliser étant donné la popularité justifiée de MA au sein du Congrès américain.)

Mais en examinant de plus près leurs commentaires de conclusion, nous voyons un rayon de lumière intéressant. Berwick et Gilfillan écrivent : « Nous pensons qu’il est temps pour CMS de créer des règles du jeu équitables pour une compétition entre ACO et MA. Une étape à cette fin serait que la CMS établisse une TPA [third-party administrator] à utiliser par les ACO pour administrer un modèle par capitation. »

Cette croyance—proposition si nous pouvons l’appeler ainsi—implique que Berwick et Gilfillan ne pas saborder Medicare Advantage. Logiquement, si elle doit affronter la concurrence des ACO, elle devra être vivante et autorisée à continuer à s’améliorer et à se développer.

Nous pensons que cette proposition a du mérite et devrait être considérée. CMS devrait passer un contrat avec plusieurs TPA, tout comme ils utilisent plusieurs intermédiaires fiscaux pour aider à administrer Original Medicare. Ces APT devraient avoir les ressources, l’expérience et la capacité d’exploiter un important système de soins de santé national par capitation. Nous pensons que CMS devrait passer des contrats avec des groupes de médecins et des ACO capables de fournir tous les soins sur une base globale, soutenus par ces TPA.

Nous imaginons, et suggérons, que les plans de santé existants seraient considérés pour le travail. Fonctionnant un peu comme des fournisseurs de services administratifs uniquement (OSA) sur le marché des employeurs auto-assurés, ils recevraient des honoraires raisonnables pour leurs services. (Les ASO n’ont actuellement aucun rôle au sein d’Original Medicare et verraient vraisemblablement cette nouvelle opportunité de revenus favorablement.)

Nous pensons que la proposition qui précède pourrait transformer Original Medicare d’un obstacle inutile et inefficace à la qualité en un système intégré capable de fournir les soins de haute qualité et holistiques que les bénéficiaires de Medicare méritent. Nous avons hâte d’entendre les réflexions de Don Berwick et Rick Gilfillan sur nos recommandations.

Note de l’auteur

Donald Crane est l’ancien président et chef de la direction d’America’s Physician Groups, une association professionnelle qui a adopté des positions similaires à celles exprimées dans cet article.