Une infrastructure réalisable pour faire face à la crise sanitaire actuelle et future du pays

Imaginer…

• Une infrastructure nationale qui tire parti des relations de confiance (entre les personnes, un médecin personnel et les organisations de santé publique) pour identifier, suivre et gérer les cas de COVID-19 précoces et en cours (ainsi que les cas d’autres maladies selon les besoins) dans diverses communautés.
• Un système de santé publique qui utilise cette infrastructure pour ensuite fournir équitablement des vaccins et une éducation personnalisée pour répondre aux hésitations face aux vaccins et aux problèmes médicaux individuels.
• Des agents de vulgarisation coopératifs qui utilisent des relations établies pour aider rapidement les pratiques de première ligne à se procurer des équipements de protection individuelle (EPI), à s’adapter à la télémédecine et à communiquer des directives changeantes pour répondre aux besoins médicaux et sociaux des patients.
• Réseaux à l’échelle de l’État qui favorisent l’apprentissage partagé et bidirectionnel entre les centres médicaux universitaires et les pratiques de soins primaires communautaires, en s’appuyant sur le modèle du service de vulgarisation agricole.

Ce n’est pas une chimère. Il existe dans des poches isolées aux États-Unis. Et cela pourrait exister en masse si nous nous appuyons sur les enseignements du modèle de services de vulgarisation coopératif du département de l’Agriculture des États-Unis, qui connaît un grand succès, et si nous écoutons les recommandations publiées il y a plus de dix ans sur les pratiques de soins primaires avec des ressources de santé publique et communautaires dans chaque État.

Un réseau d’agents de vulgarisation agricole est en place depuis plus de 105 ans. L’application de ce modèle aux soins de santé briserait les silos qui existent entre les organisations médicales et de santé mentale de l’État et renforcerait l’infrastructure de soins primaires et de santé publique dont le manque de ressources a été si tragiquement exposé par la pandémie actuelle.

La proposition de Grumbach et Mold : l’extension des coopératives de soins de santé

En 2009, Kevin Grumbach et James Mold ont proposé la Health Care Cooperative Extension. Cette idée a été incluse sous forme statutaire dans la Loi sur les soins abordables, mais n’a jamais été financée. Imaginez si c’était le cas. Avec la reconnaissance croissante de la nécessité de renouveler les infrastructures américaines essentielles, cette loi pourrait fournir des ressources pour répondre aux besoins des communautés rurales et urbaines médicalement mal desservies dans chaque État. L’infrastructure étatique et l’orientation rurale et urbaine la rendent potentiellement attrayante sur le plan politique pour les deux côtés de l’allée du Congrès.

Grumbach et Mold ont décrit une réalité où de petites pratiques de soins primaires, telles que les petits agriculteurs il y a un siècle, étaient soutenues et maintenues afin que les nombreux Américains dont ils s’occupaient puissent être soignés dans leurs communautés locales. Ils ont imaginé un paysage des soins de santé aux États-Unis qui serait accessible, efficace, efficient, personnel et équitable.

Transformer l’imagination en réalité : l’initiative EvidenceNOW

Nous pouvons l’imaginer aussi, car nous en avons eu des aperçus. En 2015, l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) a financé EvidenceNOW, une initiative de 112 millions de dollars dans le but de mettre en œuvre une recherche sur les résultats centrée sur le patient autour des soins cardiovasculaires. Sept bénéficiaires répartis dans 12 États ont organisé, créé et mis en œuvre sept extensions régionales ; ceux-ci comprenaient plus de 160 agents de vulgarisation (par exemple, des facilitateurs de pratique) qui ont travaillé directement avec 1 720 pratiques, soutenant l’amélioration de la qualité et reliant ces pratiques aux ressources existantes. Nous avons été financés au cours des six dernières années pour observer et évaluer ce travail grâce à une subvention appelée Evaluating System Change to Advance Learning and Take Evidence to Scale (ESCALATES).

Nous avons vu ces extensions se développer ou s’étendre. Nous avons vu des équipes établir des relations entre les centres et cabinets médicaux universitaires, les services de santé publique et les ressources communautaires locales. Nous avons vu ces extensions construire rapidement une infrastructure pour embaucher, former et soutenir des agents pour mettre en œuvre la traduction de la recherche et des améliorations de la qualité clinique et aider à redynamiser les pratiques en détresse face à des changements perturbateurs. Dans le Midwest, la main-d’œuvre des animateurs s’est agrandie et s’est réunie pour partager et apprendre les uns des autres. Cela a développé les compétences des animateurs, ce qui leur a permis d’augmenter la capacité de leurs pratiques et leurs capacités opérationnelles.

En Caroline du Nord, des facilitateurs expérimentés se sont réunis avec des chefs d’État et des experts techniques travaillant sur l’échange d’informations sur la santé (HIE) pour améliorer les données qu’ils pouvaient offrir aux pratiques. Leurs agents, ainsi que ceux d’autres coopératives, ont également aidé à connecter le dossier de santé électronique (DSE) des cabinets au HIE. Les animateurs de cabinet ont aidé les chefs de cabinet à surmonter un certain nombre de défis liés aux données : ils ont enseigné aux gestionnaires de cabinet comment créer et exporter des données de DSE pour produire des listes de patients ne répondant pas à une mesure, organisé une sensibilisation des patients pour encourager ces patients à planifier une visite avec le cabinet et aidé pratiques pour aider leurs patients à s’auto-prendre en charge en fournissant des informations et des références vers des ressources locales telles que des lignes de renoncement et des cours sur la nutrition.

À New York, les animateurs ont créé des supports pédagogiques indispensables pour les patients dans des dizaines de langues que les cliniciens peuvent avoir dans leurs bureaux et distribuer pour accroître l’éducation sur la santé cardiaque. En Oklahoma, l’extension émergente des soins de santé a accru la sensibilisation des pratiques de soins primaires aux ressources liées à la santé et l’accès à ces ressources ; la coopérative a grandi pour inclure des connexions entre les organisations de santé publique à l’échelle de l’État, les organisations communautaires locales et les pratiques.

Nous avons observé que les coopératives créent des communautés d’apprentissage pour les membres de la pratique qui ont aidé à développer la motivation et la résilience pour répondre aux changements rapides. Les collaborations d’apprentissage au Colorado étaient des événements d’une journée qui rassemblaient des cliniciens et des membres d’équipes cliniques de cabinets de tout l’État pour partager des informations sur les directives cliniques. Les participants ont identifié, discuté et résolu les problèmes ensemble.

Le potentiel de transformation des extensions des coopératives de soins de santé

En soutenant un réseau de relations entre les pratiques de soins primaires, les centres de santé universitaires, les agences de santé publique et les ressources communautaires, Health Care Cooperative Extensions crée des communautés d’apprentissage qui partagent les meilleures pratiques et les stratégies de résolution de problèmes affectant la santé de leurs communautés. Les cabinets reçoivent une formation et une assistance technique pour commencer à remédier, par exemple, au manque d’infrastructure de données qui limite le travail sur la santé de la population.

Il n’est pas difficile d’imaginer à quoi ressemblerait le paysage des soins primaires de ce pays si cette infrastructure d’extension des coopératives de soins de santé avait été en place au début de la pandémie de COVID-19. Les extensions coopératives fourniraient une surveillance précoce, une recherche des contacts et des informations fiables sur la base des relations de confiance existantes sur le terrain et des sources d’informations centrales. Ils guideraient l’acquisition et la coordination des EPI, favoriseraient les meilleures pratiques, partageraient l’apprentissage et aideraient à une accélération rapide de la télémédecine. Ils déploieraient et coordonneraient les tests puis la vaccination, plutôt que d’avoir à construire de nouvelles infrastructures centralisées rudimentaires.

Health Care Cooperative Extensions fournirait des références opportunes aux services communautaires nécessaires tels que le logement, la nourriture, le refuge et la garde d’enfants, en fonction de la familiarité avec les patients et les familles, plutôt que le patchwork impersonnel actuel. Les cliniciens connectés via des communautés d’apprentissage diffuseraient de nouvelles découvertes de première ligne sur la situation en constante évolution, qui pourraient à leur tour être rapidement partagées avec les patients, les décideurs et les chercheurs universitaires, et vice versa.

Health Care Cooperative Extension est une infrastructure indispensable et peut être un catalyseur de changement. Il a été suggéré par la National Academy of Medicine comme un moyen de créer le partenariat plus solide entre les soins primaires et la santé publique nécessaire pour résoudre les lacunes de notre système de santé. Il a été démontré que l’extension des coopératives de soins de santé est une voie vers un système de soins primaires et de santé publique capable de répondre aux crises futures – et aux besoins quotidiens des communautés – d’une manière plus coordonnée, accessible, personnelle et équitable.

En finançant la Health Care Cooperative Extension, nous pouvons vivre cette expérience au lieu de l’imaginer. Imagine ça. Agissons maintenant.

Note de l’auteur

Nous sommes redevables à Kurt Stange, MD, et William Miller, MD, pour leurs conseils, et à Jennifer Hemler, PhD, et Andrea Baron, MPH, pour leur travail analytique qui a conduit à la création de cet article. Ce travail a été soutenu par l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (subvention n° R01HS023940-01).