Trop rapide ou trop lent: la FDA évolue-t-elle à la bonne vitesse?
Quel que soit le choix du président Joe Biden pour le prochain commissaire de la Food and Drug Administration (FDA), le Comité sénatorial de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions posera probablement une question au-dessus de toutes les autres au candidat: la FDA approuve-t-elle les médicaments trop rapidement ou trop lentement?
En tant que personne qui a vu la FDA de l’intérieur en tant que commissaire associé, je peux témoigner de l’immense fierté que l’agence tire de l’introduction réfléchie, avisée et rapide de nouveaux médicaments tout au long du processus d’examen. La FDA utilise de nouveaux outils et techniques de la science réglementaire, avec pour résultat final de mettre rapidement sur le marché de nouveaux médicaments importants. Les voies accélérées introduites par la FDA qui intègrent de nouvelles utilisations de la collecte de données et de la science réglementaire sont un outil puissant dans l’arsenal de santé publique américain. Un examen plus rapide a abouti à plus de médicaments pour les maladies graves et potentiellement mortelles, avec des profils avantages / risques solides. En bref, la rapidité avec laquelle la FDA se déplace sauve des vies.
Dimensionnalité réglementaire
Qui décide du calcul bénéfice / risque approprié? Selon l’ancien commissaire de la FDA, Robert Califf, MD, lorsqu’il y a une maladie mortelle sans traitement efficace, «les groupes de patients ont été très clairs qu’ils sont prêts à prendre un degré de risque élevé pour avoir un accès plus précoce.» Le personnel de la division de la FDA, à leur honneur, a adopté cette approche. Il reflète ce que j’appelle la dimensionnalité réglementaire.
Malgré les voix bien intentionnées du contraire, il n’y a aucune preuve pour soutenir l’idée que la FDA approuve tout; ou que chaque produit qui demande une voie accélérée le reçoive; ou que tous ceux qui reçoivent une désignation de voie accélérée soient approuvés; ou que chaque produit qui arrive sur le marché via une approbation accélérée d’une manière ou d’une autre offre moins d’avantages aux patients que d’autres médicaments.
Les critiques devraient considérer le cas récent de Merck et son retrait volontaire de Keytruda pour son indication de cancer du poumon à petites cellules métastatique, qui a été approuvée via une approbation accélérée en 2019. Il s’agit d’un exemple fort et récent de la façon dont les innovateurs et la FDA peuvent et font régulièrement collaborer pour équilibrer les avantages et les risques à mesure que de nouvelles données deviennent disponibles. L’action de Merck s’inscrit dans le cadre d’une évaluation à l’échelle de l’industrie par la FDA des médicaments qui ne satisfont pas aux points de contrôle post-commercialisation sur lesquels leurs approbations accélérées ont été accordées. Elle renforce la vigilance promise par la FDA dans le suivi des produits revus via ses différentes filières facilitées et en tenant les sponsors à leurs engagements post-commercialisation. Seulement 6 pour cent des approbations accélérées pour les indications en oncologie ont été retirées.
En ce qui concerne les médicaments oncologiques, la rapidité de mise sur le marché est littéralement un calcul de vie ou de mort. En mai 2017, la FDA a publié un communiqué de presse annonçant qu’elle avait «accordé une autorisation accélérée à un traitement pour les patients dont les cancers ont une caractéristique génétique spécifique (biomarqueur). C’est la première fois que l’agence approuve un traitement contre le cancer basé sur un biomarqueur commun plutôt que sur l’emplacement dans le corps où la tumeur est originaire. »
«C’est une première importante pour la communauté du cancer», a déclaré Richard Pazdur, MD, de la FDA, après que son équipe ait approuvé un médicament basé sur le biomarqueur d’une tumeur sans égard à l’emplacement. Cela a été considéré comme une victoire pour la FDA et une victoire pour les patients. Mais ce qui n’est pas si facilement visible, ce sont les décisions difficiles et risquées qu’exigent à la fois l’agence et le développeur. L’utilisation judicieuse et stratégique des nouveaux outils réglementaires sauve des vies. Ainsi, il ne serait pas approprié de dire que la FDA a été trop rapide pour faire ces déterminations.
En fait, la FDA a été très sélective. En regardant le dossier des différentes voies accélérées de la FDA: Sur les 364 demandes de désignation de thérapie révolutionnaire de juillet 2012 à juin 2016, le Centre d’évaluation et de recherche sur les médicaments (CDER) de la FDA n’a accordé que 133 (37%) de ces demandes. Le CDER a refusé 182 (50 pour cent) et le promoteur a retiré sa demande 49 fois (13 pour cent) avant que l’agence ne prenne une décision.
Dans d’autres cas, la FDA a procuré plus tôt des avantages cliniques importants aux patients: parmi 22 médicaments avec 24 indications ayant obtenu une approbation accélérée par la FDA entre 2009 et 2013, 42% avaient une efficacité confirmée dans des essais post-approbation au moins trois ans après l’approbation. Les essais de confirmation et les essais de pré-approbation avaient des éléments de conception similaires, y compris le recours à des mesures de substitution comme résultats. Par conséquent, il serait injuste de dire que la FDA approuve des médicaments dangereux, inefficaces ou dangereux.
Suivez les données
Les parcours d’examen de l’agence doivent être constamment revus avec vigilance. Ni la FDA ni les personnes chargées de superviser ses activités ne peuvent se permettre d’autoriser une stase réglementaire pour permettre une «dérive d’examen». Au lieu de cela, les données doivent tracer le chemin.
En avril, le comité consultatif sur les médicaments oncologiques de la FDA examinera six indications pour le Tecentriq de Roche (atezolizumab), le Keytruda de Merck (pembrolizumab) et l’Opdivo de Bristol Myers Squibb (nivolumab) dans les cancers du sein, urothélial, gastrique et hépatocellulaire. Le comité recevra des mises à jour sur les résultats des essais de confirmation et le statut de tout essai en cours ou prévu pour chaque indication et sera chargé de faire des recommandations sur la question de savoir si les indications doivent rester approuvées pendant que des essais supplémentaires sont menés.
Per Pazdur, «Nous nous engageons à assurer l’intégrité du programme d’approbation accélérée, qui est conçu pour apporter des médicaments sûrs et efficaces aux patients ayant des besoins médicaux non satisfaits aussi rapidement que possible. Le programme permet à la FDA d’approuver un médicament ou un produit biologique destiné à traiter une maladie grave ou potentiellement mortelle sur la base d’un résultat qui peut être mesuré avant la survie et qui démontre un avantage significatif par rapport aux thérapies disponibles. Cependant, lorsque les essais de confirmation ne confirment pas le bénéfice clinique, une réévaluation doit être effectuée pour déterminer si l’approbation doit être retirée. » Pazdur a ajouté que la réunion donnera aux experts extérieurs et aux patients une chance de fournir des informations à l’agence sur la manière dont elle devrait procéder pour chaque indication.
La FDA embrasse à juste titre la dimensionnalité de la réglementation, ce que j’entends par une combinaison de processus d’examen scrupuleux et de pragmatisme. Associé à un sens recalibré de la vitesse réglementaire, il s’agit de la prochaine étape de l’agence vers une approche plus centrée sur le patient et innovante. [aka, modern] attitude réglementaire. La FDA sera considérée comme un accélérateur d’innovation – précisément l’appel du clairon législatif du 21e siècle Cures Act bipartisan, et une caractérisation que le prochain candidat en chef de la FDA devrait adopter.
Surtout, il est essentiel de comprendre que de nouvelles approches des programmes cliniques et un examen plus court via des voies d’examen accélérées ne signifient pas une interrogation moins rigoureuse des données par la FDA. Cela signifie une approche différente, mais scientifiquement rigoureuse, avec des rôles et des responsabilités différents de la part de l’agence et du commanditaire et reconnaissant les besoins et les préférences des patients atteints de maladies graves. Et cela signifiera presque certainement plus de temps, d’efforts et de dépenses dans l’environnement post-commercialisation.
En tant que commissaire par intérim de la FDA, Janet Woodcock, MD, a déclaré en avril 2016: «Ne pas approuver un médicament qui fonctionne réellement dans des maladies dévastatrices – ces conséquences sont extrêmes.» Faire les choses de manière nouvelle avec de nouveaux outils est toujours un défi, et les vents contraires politiques peuvent être féroces.
Le choix du président Biden pour le poste de commissaire de la FDA intervient à un moment crucial de l’histoire de la découverte de médicaments et de la science réglementaire au XXIe siècle. Quand vient le temps pour ce candidat de répondre à la question «trop rapide ou trop lent», les patients ont déjà leur réponse – plus de médicaments examinés plus rapidement grâce à l’utilisation de la science solide du 21e siècle est un grand pas en avant dans la mission de l’agence. Ils espèrent que le candidat est d’accord.
Note de l’auteur
Le Centre de médecine d’intérêt public (CMPI) accepte un financement général de l’industrie biopharmaceutique.