Tendances de l’application des soins de santé dans l’ère post-pandémique

31 mai 2022 – Alors que le monde émerge lentement de la pandémie de COVID-19 par à-coups, la lutte contre la fraude dans le domaine des soins de santé reste une priorité absolue pour le ministère américain de la Justice (DOJ) et d’autres agences gouvernementales dotées d’un pouvoir d’application. Des domaines spécifiques ont acquis une priorité particulièrement élevée car COVID-19 a beaucoup changé le paysage des soins de santé – à certains égards temporairement et à d’autres manières plus permanentes.

La priorité la plus évidente en matière d’application de la loi après la pandémie concerne la pandémie elle-même, qui a vu divers programmes de secours parrainés par le gouvernement et des fonds distribués aux prestataires de soins de santé. Même au plus fort de la pandémie, les responsables du DOJ ont clairement indiqué que l’utilisation de ces secours serait examinée de près – et cela s’est avéré vrai.

Les premières enquêtes et poursuites liées à l’aide contre le COVID-19 concernaient ce qui peut sembler être des « fruits à portée de main », mais certaines des enquêtes les plus notables impliquent des allégations de détournement de fonds de secours à des fins personnelles, par exemple pour l’achat de voitures de sport et d’articles de luxe.

En avril de cette année, le DOJ a annoncé une action coercitive coordonnée à grande échelle qui impliquait de déposer des accusations criminelles contre de nombreux accusés à travers le pays pour faute présumée, notamment en utilisant des fonds de secours pour des achats personnels et en facturant aux patients des services fournis qui ne se sont pas produits. Cependant, il ne s’agissait pas du premier effort coordonné de lutte contre la fraude à grande échelle lié au COVID, et il est peu probable que ce soit le dernier.

En plus des poursuites pénales, nous nous attendons à ce que le DOJ – avec l’aide de lanceurs d’alerte (ou « relateurs ») – utilise des recours civils, tels que la loi fédérale sur les fausses déclarations (FCA), pour poursuivre les violations perçues des termes et conditions que les fournisseurs devaient satisfaire pour participer aux programmes de secours COVID-19 comme le Fonds de secours des fournisseurs, le programme de protection des chèques de paie et le programme COVID-19 des non-assurés.

Les théories juridiques en la matière sont susceptibles d’être nuancées dans de nombreux cas et vivement contestées et incluront des allégations de non-conformité avec des règles techniques évolutives, parfois émises au hasard et peu claires, relatives à la réception et à l’utilisation des fonds de secours.

Nous nous attendons également à ce que des sujets d’enquête plus traditionnels prennent une saveur COVID-19, tels que le respect des règles de facturation de Medicare lors de l’exécution d’autres services tout en administrant un test ou un vaccin COVID-19 ou en examinant les relations financières avec des médecins ou d’autres sources de référence qui peuvent compter sur une loi d’auto-référence des médecins (connue sous le nom de loi Stark) ou une dérogation COVID-19 à la loi fédérale anti-pots-de-vin.

Cependant, le recul peut être de 20/20 sur ces questions ; les souvenirs s’estompent et les conditions de crise dans lesquelles les prestataires de soins de santé opéraient, combinées à la nature rapidement publiée et en constante évolution des règles, peuvent être oubliées par des procureurs ou des rapporteurs sceptiques cherchant à poursuivre des réclamations et des sanctions substantielles basées sur ce qui aurait pu être technique  » fautes de pied » ne causant aucune perte au gouvernement.

Le contexte sera important pour défendre ces questions. Si les règles de la route étaient désordonnées et évolutives, cela devrait empêcher de prouver qu’un fournisseur donné ou un autre bénéficiaire de l’aide COVID-19 a agi au « mépris téméraire » de ces règles, comme requis pour établir la responsabilité de FCA.

Il est peu probable que l’examen de l’application de la loi COVID-19 se limite aux prestataires de soins de santé. Par exemple, même avant la pandémie, le gouvernement se concentrait de plus en plus sur les investisseurs en capital-investissement dans le secteur de la santé.

Au fur et à mesure que la pandémie se déroulait, les responsables du DOJ ont clairement indiqué que l’examen minutieux dans le domaine de l’aide au COVID-19 s’étendrait aux sponsors de capital-investissement des fournisseurs et à d’autres qui ont reçu des fonds d’aide. Bien que ces sponsors ne fournissent pas ou ne facturent pas les payeurs pour les services de santé, ils ont été poursuivis en vertu de la FCA pour avoir « incité » quelqu’un d’autre, comme un fournisseur dans lequel ils ont investi, à le faire.

Dans le contexte du capital-investissement, la théorie de la «causalité» de la responsabilité n’a pas encore été largement débattue, bien qu’il existe une jurisprudence qui a conclu qu’il s’agissait d’une théorie viable. Cela signifie que les sponsors de capital-investissement dans le domaine de la santé ont été de plus en plus impliqués dans les enquêtes de la FCA et nommés comme défendeurs dans les poursuites de la FCA si pour aucune autre raison qu’ils ne sont perçus comme une poche profonde.

Les allégations dans ces cas ont tendance à se concentrer sur ce que le sponsor a appris lors de la vérification préalable avant l’investissement, le rôle du sponsor dans les opérations du fournisseur/de la société de portefeuille après l’investissement et si (ou dans quelle mesure) ce rôle a amené la société de portefeuille à soumettre de fausses réclamations aux payeurs du gouvernement.

Ces allégations peuvent être très atténuées, et il existe de nombreuses défenses contre ces allégations ainsi que des mesures qui peuvent être prises pour atténuer de manière proactive les risques liés à un investissement dans les soins de santé. Cependant, il ne fait aucun doute que les investisseurs en capital-investissement continueront d’être au centre des efforts d’application de la loi du DOJ et des relations qui portent de nombreux cas de la CAF à l’attention du DOJ.

Enfin, il y a eu une énorme augmentation de l’utilisation des services de télésanté pendant la pandémie. Bien que ce ne soit pas une surprise, les chiffres sont notables.

Par exemple, les statistiques rapportées par le gouvernement montrent qu’au cours de la première année de la pandémie, plus de 28 millions de bénéficiaires de Medicare ont utilisé des services de télésanté, alors que, l’année précédente, moins de 350 000 bénéficiaires de Medicare ont utilisé de tels services. Une grande partie de ce changement était due au fait que le gouvernement a temporairement renoncé aux exigences pour permettre aux bénéficiaires de Medicare d’accéder à des services de télésanté élargis.

Avec l’utilisation accrue de la télésanté, il y a eu une augmentation correspondante de l’examen minutieux de l’application de la télésanté. En effet, même avant le COVID-19, l’examen minutieux de l’application de la télésanté était à la hausse et devrait se poursuivre à la suite de la pandémie.

En septembre dernier, le DOJ a accusé plus de 43 accusés à travers le pays d’avoir soumis plus de 1,1 milliard de dollars de déclarations fausses et frauduleuses liées à la télémédecine. Les allégations en cause dans cette mesure d’exécution sont similaires à celles observées en dehors du contexte de la télémédecine et comprenaient des choses telles que la commande inutile de fournitures d’équipement médical durable (DME), d’analgésiques et de tests génétiques, ainsi que des allégations de pots-de-vin et la facturation de consultations « fictives ». avec les malades. Il ne fait aucun doute que nous pouvons nous attendre à voir d’autres activités d’application de la loi dans ce domaine.

En bref, même si le secteur de la santé sort à peine d’une crise sanitaire sans précédent, nous ne voyons aucun répit dans le contrôle de l’application des lois sur les soins de santé, et la pandémie elle-même a entraîné de nouveaux domaines d’application.

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