Renforcer les soins de toxicomanie et de santé mentale centrés sur le patient aux États-Unis

Les États-Unis font face à un besoin sans précédent de services de santé mentale et de troubles liés à l’utilisation de substances (SUD) qui a été aggravé par la pandémie de COVID-19. Plus d’un million d’Américains perdu leur vie à la drogue, à l’alcool ou au suicide entre 2010 et 2019, et ces chiffres ont augmenté au cours de la décennie actuelle. Après des années de décès par surdose augmentant principalement chez les Blancs, les décès ont augmenté plus fortement chez les Noirs.

La bonne nouvelle au milieu de cette perte de vie est qu’il existe de plus en plus d’options de traitement très efficaces pour les personnes atteintes du TUS. Des médicaments sont disponibles pour traiter les troubles liés à la consommation d’opioïdes et d’alcool. Les approches thérapeutiques fonctionnent pour de nombreuses personnes atteintes du TUS, en particulier lorsque la dépendance est traitée comme la maladie chronique et récurrente qu’elle est. Et des pratiques prometteuses sont mettre en place pour faire face à l’augmentation du nombre de décès parmi les consommateurs de méthamphétamine et d’autres stimulants.

Trop souvent, cependant, les gens ne reçoivent pas les bons soins, ce qui laisse un écart important entre « ce qui est » et « ce qui devrait être » lorsqu’ils demandent de l’aide pour leur dépendance et les troubles de santé mentale connexes. Sans une structure plus solide qui relie les gens à un traitement hautement efficace, les initiatives bien intentionnées lancées par les gouvernements et les partenaires philanthropiques pourraient s’avérer inefficaces.

Pour contribuer à la bonne utilisation des ressources dédiées à la crise SUD, Manatt Santé, la Société américaine de médecine de la toxicomanie (ASAM), et Bien-être Confiance collaboré à Parler le même langage : une boîte à outils pour renforcer les soins de toxicomanie centrés sur le patient aux États-Unis. À la base, la boîte à outils décrit les voies permettant de s’assurer que les payeurs, les fournisseurs, les patients et les familles « parlent le même langage ». Cela signifie travailler à partir d’un cadre partagé et complet de traitement du TUD ancré dans des pratiques et des normes fondées sur des données probantes.

Un exemple important est le Critères ASAM, qui est le plus largement utilisé ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes pour le placement des patients, la poursuite du traitement et le transfert des patients souffrant d’affections addictives, liées à une substance et concomitantes. Il fournit un moyen cohérent pour (1) évaluer les besoins de traitement des patients atteints de TUS, (2) déterminer le type de soins dont ils ont besoin et (3) identifier où ils peuvent recevoir les soins appropriés.

Fournir aux gens des soins fondés sur des données probantes qui répondent à leurs besoins individuels est une idée presque simple et embarrassante, qui est déjà intégrée dans la façon dont les gens reçoivent des soins pour de nombreuses autres conditions médicales. Mais plus de travail est nécessaire pour mettre pleinement en œuvre ce concept de traitement de la toxicomanie, qui continue de subir les répercussions de la longue histoire de marginalisation et de stigmatisation associée aux TUS.

Depuis la publication de la boîte à outils en novembre 2021, de nouvelles données des Centers for Disease Control and Prevention ont été publiées, documentant que les décès par surdose de drogue aux États-Unis dépassé 100 000 en une seule année – une « première » terrifiante qui souligne l’importance de renforcer et d’élargir l’accès aux soins de toxicomanie fondés sur des données probantes dans tout le pays. Avec une base solide pour le traitement de la toxicomanie et le traitement de la santé mentale connexe, il sera beaucoup plus facile d’aider à garantir que les personnes reçoivent le bon type et le bon niveau de soins, réduisant ainsi le nombre de décès et l’impact dévastateur de la dépendance sur ceux qui vivent avec la maladie, leur famille et amis.

Lacunes actuelles dans les soins aux toxicomanes

Au cours de la dernière décennie, la couverture et l’accès aux soins en toxicomanie ont considérablement augmenté. Cela est dû en grande partie à la Loi sur les soins abordables (ACA), qui exigeait que des régimes d’assurance individuels et en petits groupes, vendus sur et hors Marketplace, couvrent le traitement SUD. L’ACA a également accordé une couverture par l’expansion de Medicaid à un nombre important de personnes à faible revenu, y compris celles atteintes de SUD. L’ACA s’appuie sur la loi sur la parité en matière de santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie (MHPAEA), qui empêche les régimes collectifs de santé et les assureurs maladie qui fournissent des prestations de santé mentale ou SUD d’imposer des limites plus restrictives à ces prestations que celles qui s’appliquent aux prestations médicales et chirurgicales comparables. Malgré ces développements, des lacunes majeures dans la couverture du traitement SUD persistent, et il y a des gens qui manquent totalement de couverture. Même parmi ceux qui bénéficient d’une couverture, la stigmatisation longtemps associée au TUD se traduit encore trop souvent par une utilisation limitée d’un cadre clair et organisateur pour la prestation et la couverture des soins en toxicomanie, qui se manifeste de multiples façons :

• Manque d’information sur le type de soins offerts par les prestataires du SUD. Bien qu’il y ait eu une prolifération de programmes de traitement SUD ces dernières années, il est difficile de discerner quels prestataires offrent un traitement conforme aux normes fondées sur des preuves.
  • Les personnes atteintes de TUS et leurs familles prennent souvent des décisions de traitement sur la base d’informations limitées et sans savoir quels prestataires sont les mieux équipés pour répondre à leurs besoins. Par conséquent, les personnes atteintes de TUS reçoivent souvent un traitement auprès du prestataire auquel elles ont d’abord contacté pour obtenir de l’aide plutôt que d’un prestataire qui offre le type et le niveau de soins dont elles ont besoin.
  • Le traitement peut être fourni en milieu résidentiel même lorsque des milieux cliniques moins restrictifs, comme les soins ambulatoires, peuvent être appropriés. Par exemple, une étude nationale récente sur les programmes résidentiels de toxicomanie trouvé qu’un tiers des personnes cherchant un traitement se sont vu offrir l’admission avant une évaluation clinique, et la plupart des programmes exigeaient des paiements initiaux. L’étude aussi trouvé que la plupart des programmes de traitement en établissement n’offraient pas de médicaments très efficaces pour le traitement de la toxicomanie.

Ce sont des préoccupations majeures étant donné que les gens visage un risque plus élevé de rechute et une détérioration de la santé mentale et physique lorsqu’ils ne sont pas lié au type et au niveau de soins appropriés.

• Accès insuffisant aux soins SUD dans les réseaux assureurs. Même avec la MHPAEA, la couverture par les assureurs des services de santé mentale et de SUD a pris du retard par rapport aux prestations médicales et chirurgicales. Par exemple, un milliman étudier des données des assureurs de 2013 à 2017 ont révélé des disparités croissantes dans l’utilisation hors réseau des services de santé comportementale par rapport à l’utilisation hors réseau des services médicaux et chirurgicaux dans les milieux hospitaliers, ambulatoires et en cabinet. En particulier, plus de la moitié des traitements résidentiels pour les problèmes de santé comportementale ont été fournis par des prestataires hors réseau en 2017. Lorsque les gens doivent sortir du réseau pour des services, ils paient plus de leur poche, ce qui réduit l’accès et l’utilisation des services.
• Politiques de couverture restrictives pour le traitement SUD. Les payeurs continuent d’autoriser les services en utilisant leurs propres définitions de la nécessité médicale, et ils ne sont généralement (sauf en vertu de certaines lois d’État) pas obligés de se conformer strictement aux normes de soins spécifiées. Dans Wit c. United Behavioural Health (UBH), le juge a conclu que l’UBH utilisait des directives cliniques plus restrictives que les normes fondées sur des preuves telles que celles reflétées dans le Critères ASAM. Pour les patients et leurs familles, dont beaucoup auront désespérément besoin d’un traitement, cela signifie qu’ils devront peut-être décider s’ils peuvent se permettre de payer de leur poche ou poursuivre un appel pour obtenir une couverture. Plusieurs développements fédéraux, étatiques et juridiques ont conduit à un examen et à une application accrus des exigences de nécessité médicale obligeant les assureurs à utiliser des normes de soins généralement acceptées comme le Critères ASAM pour les décisions de couverture. Ceux-ci inclus Illinois et Californie, qui ont adopté des lois en 2015 et 2020, respectivement, soutenant la mise en œuvre et l’expansion des exigences fédérales de parité et des normes de nécessité médicale.

Stratégies pour améliorer les soins en toxicomanie

Parler le même langage : une boîte à outils pour renforcer les soins de toxicomanie centrés sur le patient aux États-Unis aide à relever certains de ces défis. Il est conçu pour aider les États qui cherchent à établir un cadre commun, tel que le Critères ASAM, pour les soins en toxicomanie, et pour identifier les stratégies qui peuvent faciliter la continuité dans la prestation et la couverture du traitement TUD. En enracinant les services SUD dans un cadre commun tel que le Critères ASAM, les États peuvent veiller à ce que tout le monde, des prestataires et payeurs aux patients et aux familles, « parle le même langage » en matière de prévention et de traitement du TUS.

En tant qu’organisation subventionnaire, Well Being Trust travaille constamment pour s’assurer que la nation s’oriente vers la lutte contre la santé mentale et la toxicomanie d’une manière plus intégrée et globale. Cet ensemble de travaux avec l’ASAM fournit une ressource lucide pour ceux qui cherchent à s’appuyer sur les politiques, les mécanismes de financement et les systèmes de traitement existants pour soutenir le continuum complet des soins pour la toxicomanie.

Pièce 1 Sélection de stratégies pour intégrer l’utilisation du Critères ASAM Vers les services SUD

Source : Guyer, J. et al. Parler le même langage : une boîte à outils pour renforcer les soins de toxicomanie centrés sur le patient aux États-Unis. Société américaine de médecine de la toxicomanie, 9 novembre 2021.

Certaines des stratégies les plus importantes disponibles pour aider à atteindre cet objectif sont détaillées dans le tableau 1. Elles vont de la garantie que les personnes reçoivent une évaluation des soins dont elles ont besoin avant d’être dirigées inutilement vers des soins résidentiels coûteux ou prolongés, jusqu’à l’obligation pour les assureurs de respecter aux normes cliniques de ce qui constitue des soins médicalement nécessaires. Ils abordent le rôle de l’assureur et du fournisseur, ainsi que l’importance d’éduquer les familles sur la façon de s’assurer que leur membre de la famille est lié aux bons soins. En fin de compte, ce n’est que lorsque tous les acteurs clés impliqués dans les soins aux toxicomanes auront un point de référence commun, comme c’est souvent le cas pour d’autres conditions médicales, qu’il sera possible de connecter les individus aux meilleurs soins de manière systématique.

Conclusion

L’aggravation de la crise de la santé mentale et du SUD montre clairement que davantage de travail est nécessaire pour s’assurer que les gens sont dirigés vers le bon niveau et le bon type de soins. Un plus grand nombre de prestataires de soins médicaux doivent être équipés pour évaluer les personnes atteintes de SUD et d’autres besoins en santé mentale, et pour déployer des normes fondées sur des preuves lorsqu’ils traitent des personnes atteintes de ces conditions ou les orienter vers des prestataires qui le peuvent. Les assureurs peuvent être tenus d’utiliser le même cadre que les prestataires pour déterminer quand les soins doivent être couverts pour les personnes en fonction de leur situation personnelle, conformément aux normes fondées sur des données probantes. Les États peuvent jouer un rôle clé en veillant à ce qu’il existe un cadre réglementaire et de surveillance solide qui soutient la prestation et la couverture cohérentes de soins de toxicomanie intégrés et de haute qualité qui répondent aux besoins de chaque personne.

Pour les organisations philanthropiques, la boîte à outils offre un récit édifiant ainsi que des idées et des options pour aller de l’avant. Les organisations philanthropiques qui investissent dans cet espace ne peuvent pas facilement supposer que, comme ce qui est disponible pour de nombreuses autres conditions médicales, il existe une base tout aussi solide pour le traitement de la toxicomanie qui fonctionne pour connecter les gens à des soins appropriés et fondés sur des preuves. Mais la philanthropie peut financer des efforts pour construire un tel système, des formations pour les prestataires afin qu’ils puissent fournir des soins conformes à des critères fondés sur des preuves, des initiatives stratégiques d’éducation du public et / ou la mise en œuvre de divers outils d’engagement pour aider à sensibiliser les parties prenantes à ce qui est possible pour les soins SUD. Les États, les localités et les fondations peuvent travailler ensemble pour construire puis renforcer un cadre partagé et complet de traitement du SUD ancré dans des pratiques et des normes fondées sur des preuves.