Qu’est-ce qu’une syndémie? L’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables est un exemple urgent

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont récemment signalé qu’entre 2009 et 2018, les taux d’infection aiguë par le virus de l’hépatite C (VHC) aux États-Unis avaient triplé, avec les taux les plus élevés chez les personnes âgées de 20 à 39 ans. Dans ce même rapport, le CDC a observé que ces taux accrus étaient «concomitants avec la crise des opioïdes dans le pays». La forte association entre le VHC, un virus à diffusion hématogène, et l’utilisation de drogues injectables est en outre corroborée par les conclusions du plus récent rapport de surveillance de l’hépatite virale du CDC indiquant que lorsque les informations sur les risques sont disponibles, près des trois quarts (72%) des personnes atteintes d’hépatite C aiguë rapport d’infection consommation de drogues injectables. Ce que nous avons ici est une syndémie, qui répond aux caractéristiques suivantes: au moins deux menaces pour la santé concomitantes au niveau de la population; les conditions ou circonstances au niveau de la société qui facilitent la perpétuation de ces menaces pour la santé; et l’interaction synergique de ces menaces pour produire une charge de morbidité excessive au niveau de la population. Dans ce cas, la propagation continue de l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent des drogues est un problème de santé publique grave et permanent. Et ce n’est qu’en le reconnaissant et en le confrontant spécifiquement en tant que syndémique que nous pouvons commencer à inverser la tendance.

Les données géographiques soutiennent également l’association entre l’infection par le VHC et l’épidémie actuelle de consommation d’opioïdes aux États-Unis. Bien que ni le mésusage d’opioïdes ni l’infection par le VHC ne soient limités à une seule région des États-Unis, les États de l’ouest et de la région des Appalaches supportent un fardeau disproportionné à la fois des décès par surdose d’opioïdes et des infections par le VHC. Ces faits illustrent la cooccurrence de troubles liés à l’usage de substances impliquant l’injection de drogues et l’hépatite virale – dans ce cas, le VHC – bien que les personnes ayant des antécédents de consommation de drogues injectables aient également des taux plus élevés de virus de l’hépatite B (VHB), par rapport à la population générale.

Et qu’en est-il des circonstances et des conditions sociétales qui facilitent la propagation de ces deux menaces pour la santé en interaction? Les syndémies sont plus susceptibles d’apparaître «dans des conditions d’inégalité de santé» lorsque des facteurs sociaux, environnementaux et économiques se regroupent avec les maladies, contribuant à une aggravation des résultats. Tel est clairement le cas lorsque l’on considère la syndémie de la consommation de substances et du VHC dans les Appalaches. Un rapport de 2019 publié par la Commission régionale des Appalaches et ses partenaires universitaires a cité les éléments suivants parmi les facteurs contribuant aux taux élevés d’abus d’opioïdes et de décès par surdose dans la région: commercialisation agressive de médicaments contre la douleur sur ordonnance auprès des médecins, accès limité à la santé comportementale et publique services — y compris le traitement des troubles liés à l’usage de substances — et des taux élevés de pauvreté. D’autres chercheurs ont identifié la méfiance à l’égard des fournisseurs de soins de santé et la peur de la stigmatisation comme raisons pour lesquelles les résidents des Appalaches peuvent éviter de se faire soigner.

Réduction des méfaits

Étant donné que le VHC est un virus à diffusion hématogène, toute circonstance qui favorise la poursuite de l’injection de drogues – y compris l’incapacité de prévenir ou de diagnostiquer et de traiter adéquatement les troubles liés à la consommation de substances – peut entraîner une transmission persistante de ce virus et d’autres agents pathogènes à diffusion hématogène, tels que le VIH et le VHB. L’interaction synergique entre l’utilisation de drogues injectables et la transmission non contrôlée de l’hépatite C est plus clairement révélée sous la rubrique de la disponibilité des services de réduction des méfaits. En termes simples, la réduction des méfaits est une approche pratique de santé publique qui reconnaît que les personnes qui consomment des drogues peuvent ne pas vouloir ou ne pas pouvoir arrêter et cherche à réduire les méfaits qui peuvent accompagner la consommation continue de drogues, y compris les infections et les surdoses. Un élément clé de la réduction des méfaits pour les personnes qui s’injectent des drogues est l’importance d’utiliser du matériel d’injection stérile pour réduire le risque de contracter ou de transmettre des infections comme le VHC. Les programmes qui fournissent des aiguilles et des seringues propres, ainsi que d’autres services, réduisent les méfaits de la consommation de drogues injectables et peuvent servir de passerelle vers un traitement médicalisé pour l’abus d’opioïdes. Les modélisateurs ont montré que la réduction des infections par le VHC dans les contextes américains avec une faible couverture des services de réduction des méfaits nécessitera non seulement la disponibilité d’un traitement contre le VHC, mais également des programmes élargis de services de seringues et un accès accru au traitement médicalisé pour l’abus d’opioïdes. Et pourtant, certaines des régions des Appalaches les plus durement touchées par le VHC et l’épidémie d’opioïdes manquent de programmes de service de seringues adéquats.

Il ne fait aucun doute que les circonstances qui alimentent la consommation de drogues injectables, parallèlement à la rareté des services de réduction des méfaits et de traitement de la toxicomanie, facilitent la transmission du virus de l’hépatite C, qualifiant ainsi de syndémique. Pour aggraver les choses, de nombreux établissements qui traitent les troubles liés à l’utilisation de substances n’offrent pas de dépistage du VHC ou du VIH. Même parmi les personnes recevant des soins médicaux en milieu hospitalier ou ambulatoire qui ont un diagnostic, une intervention chirurgicale ou qui reçoivent des médicaments indiquant une consommation de drogues injectables, moins de 10 pour cent ont subi un test de dépistage du VHC.

Que faire?

Le fait que les syndémies soient complexes et peu susceptibles d’être résolues avec succès par une stratégie ou une intervention unique est évident lorsque nous considérons les défis de l’élimination de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues. Mais difficile ne veut pas dire impossible. Les décideurs politiques peuvent prendre des mesures spécifiques pour parvenir à l’élimination de l’hépatite virale aux États-Unis. Cependant, nous devons commencer par reconnaître et adopter le principe selon lequel l’hépatite C ne peut être éliminée chez les personnes qui s’injectent des drogues sans répondre à leurs besoins vis-à-vis de leur consommation de substances. De plus, nous devons être prêts à accepter les individus «là où ils sont», en soutenant activement les services de réduction des méfaits pour les personnes qui ne sont pas capables ou désireuses de s’abstenir complètement et systématiquement de consommer de la drogue. Les actions suivantes seront essentielles pour parvenir à l’élimination de l’hépatite C dans les Appalaches et ailleurs aux États-Unis.

Élargir les services complets de réduction des méfaits

Bien que les programmes de service de seringues se soient développés aux États-Unis ces dernières années, des obstacles juridiques importants aux programmes de service de seringues et à la possession de seringues par les participants sont toujours présents dans plus de 20% des États américains. Des réformes juridiques au niveau des États sont nécessaires pour permettre une utilisation optimale de cette stratégie éprouvée de prévention en santé publique. Cela comprend, par exemple, la mise à jour des lois nationales sur l’attirail des drogues afin que ce ne soit plus un crime de posséder ou de distribuer des seringues stériles.

Supprimer les obstacles au traitement du VHC chez les personnes qui s’injectent des médicaments

Les actions de plaidoyer et les litiges ont abouti à la suppression de certaines restrictions du traitement Medicaid contre le VHC, en particulier celles exigeant qu’un patient ait une maladie hépatique sévère avant de commencer un traitement curatif contre l’hépatite C. Mais un certain nombre de programmes d’État Medicaid exigent toujours une période minimale de sobriété documentée (par exemple, l’abstinence de consommation de drogues et d’alcool) avant de commencer le traitement contre le VHC. Ces restrictions de sobriété des patients continuent de créer des obstacles au traitement curatif du VHC chez les consommateurs de drogues. Ceci malgré le fait que la recherche a montré que les résultats du traitement contre le VHC chez les personnes qui s’injectent des drogues et ceux qui suivent un traitement de substitution aux opioïdes sont similaires à ceux des patients sans antécédents de consommation de drogues injectables.

Élargir la disponibilité et l’accès au traitement médicalisé pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes

Une enquête d’audit de 2018 a révélé que dans six États où le fardeau de la mortalité par surdose d’opioïdes est le plus élevé, 36 à 48% des appelants – des assistants de recherche se faisant passer pour des utilisateurs actuels d’héroïne – se sont vu refuser un rendez-vous avec des cliniciens répertoriés sur un site Web public en tant que fournisseurs de buprénorphine. Un document de travail récent de la National Academy of Medicine énumère des stratégies spécifiques pour surmonter les obstacles à l’accès au traitement médicalisé pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Entre autres recommandations, elles comprennent l’élargissement de la formation et le champ de pratique des infirmières praticiennes pour fournir un traitement médicalisé et l’élaboration de programmes de remboursement de prêts financés par le gouvernement fédéral pour les spécialistes de la toxicomanie désireux de travailler dans les régions mal desservies du pays.

Prendre des mesures actives pour minimiser la stigmatisation associée aux troubles liés à l’usage de substances

La stigmatisation associée à l’abus de substances et à d’autres problèmes de santé mentale n’est pas un phénomène nouveau. Il peut avoir un effet dissuasif puissant sur la recherche de soins pour la pharmacodépendance sous-jacente ainsi que pour les complications médicales associées, telles que les abcès au site d’injection. La stigmatisation peut également affecter les prestataires, influençant leurs attitudes quant à la «fiabilité» des personnes qui utilisent des drogues en termes de leur capacité à rester adhérentes au traitement anti-VHC. Il n’y a pas de solution facile pour éliminer les idées fausses omniprésentes sur la toxicomanie, mais les recherches disponibles peuvent aider à informer les campagnes de communication et d’éducation des secteurs public et privé qui visent à déstigmatiser ces graves problèmes de santé.

Les législateurs et autres décideurs doivent adopter une définition de la santé qui va au-delà de «sans maladie»

Parce que les syndémies sont alimentées par des circonstances sociétales qui favorisent les inégalités en matière de santé, les solutions doivent être plus que strictement biomédicales. Oui, il sera nécessaire d’élargir la disponibilité des services de diagnostic et de traitement de l’hépatite C, ainsi que des services de réduction des méfaits et du traitement de la toxicomanie fondé sur des données probantes pour éliminer le VHC chez les personnes qui s’injectent des drogues. Mais tout aussi importantes sont les actions qui s’attaqueront aux circonstances socio-économiques sous-jacentes exacerbant la syndémie de la consommation de drogues injectables et de l’hépatite C. Exemple concret: Les séances d’écoute menées par le Conseil régional des Appalaches (ARC) ont révélé qu’un «écosystème de rétablissement» complet doit couvrir plusieurs secteurs et abordent non seulement la santé physique et mentale, mais aussi le logement, le soutien du revenu et les services d’emploi. En réponse à ces résultats, l’ARC a lancé l’initiative INSPIRE pour soutenir l’entrée sur le marché du travail et la réinsertion des personnes en convalescence après des troubles liés à l’usage de substances.

La première étape, nécessaire

Ce n’est pas une mince affaire de demander aux législateurs et aux autres décideurs de prendre des mesures pour lutter contre la syndémie du VHC et de la consommation de drogues injectables à un moment où notre pays fait face à tant de conséquences négatives sur la santé, l’économie et la société de la pandémie du COVID-19. . Mais ignorer le problème ne le fera pas disparaître. En fait, les preuves suggèrent que les effets de la pandémie de COVID-19 entravent les efforts nationaux pour éliminer l’hépatite virale, avec le potentiel d’entraîner encore plus de maladies et de décès. Bien que le financement de l’élimination de l’hépatite, de la prévention et du traitement de la toxicomanie et du COVID-19 puisse apparaître sur des lignes différentes dans un budget, ils ne sont pas isolés les uns des autres dans la vie quotidienne des personnes qui s’injectent des drogues. Comprendre leur synergie mortelle est la première étape nécessaire pour mettre fin à leurs conséquences destructrices.