Plus de fermetures d’hôpitaux en Amérique rurale augmentent le risque pour les femmes enceintes

Bay Minette, Alabama (Reuters) – Le Dr Nicole Arthur, médecin de famille, a été formée pour éviter les accouchements par césarienne lors de l’accouchement, sauf si médicalement nécessaire, car la chirurgie augmente les risques et le temps de récupération.

Mais elle a ajusté son approche depuis son arrivée l’année dernière à l’infirmerie North Baldwin de 70 lits dans le sud rural de l’Alabama.

Le faible nombre d’admissions de patients et les coûts élevés signifient que l’hôpital n’a pas de médecins sur place 24 heures sur 24 pour administrer une anesthésie en cas de césarienne d’urgence inattendue.

En conséquence, le Dr Arthur effectue l’intervention chirurgicale s’il y a des signes de complication, plutôt que d’attendre et de courir le risque qui accompagne les 20 à 30 minutes nécessaires à l’arrivée d’un anesthésiste au milieu de la nuit.

« C’est mieux pour moi de faire une césarienne quand je soupçonne que quelque chose peut arriver », a-t-elle dit à propos de sa nouvelle stratégie. « Faire sortir le bébé en bonne santé et heureux l’emporte sur une partie du risque. »

Les médecins des communautés rurales à travers l’Amérique sont confrontés aux mêmes choix difficiles que le Dr Arthur. Les hôpitaux réduisent leurs services, ferment leurs maternités ou ferment complètement, selon les données des hôpitaux, des services de santé des États, du gouvernement fédéral et des organisations de santé rurales.

À l’échelle nationale, 119 hôpitaux ruraux ont fermé depuis 2005, dont 80 depuis 2010, selon les données les plus récentes du programme de recherche sur la santé rurale de Caroline du Nord.

Pour économiser sur les frais d’assurance et de personnel, les services de maternité sont souvent parmi les premiers à être fermés dans les hôpitaux ruraux en difficulté financière, selon les professionnels de la santé et les experts de la santé.

« Cela a été un déclin lent et régulier », a déclaré Michael Topchik, le responsable national du Centre Chartis pour la santé rurale, à propos des fermetures de maternités. « Ce sont des soins très coûteux à offrir, surtout quand c’est un volume plus faible. »

Plus de 200 maternités ont fermé entre 2004 et 2014 en raison de coûts plus élevés, de moins de naissances et de pénuries de personnel, laissant 54% des comtés ruraux des États-Unis sans obstétrique hospitalière, selon les données du Centre de recherche sur la santé rurale de l’Université du Minnesota.

La tendance s’est intensifiée récemment, même si la loi nationale sur la santé, connue sous le nom d’Obamacare, a été conçue en partie pour aider les hôpitaux ruraux à prospérer. Mais la dette impayée des patients a augmenté de 50% dans les hôpitaux ruraux depuis l’adoption de la loi sur les soins abordables, selon la National Rural Health Association, en particulier dans les États qui ont décidé de ne pas étendre Medicaid – le programme d’assurance étatique et fédéral pour les pauvres.

Les perspectives de ces hôpitaux n’étaient pas sur le point de s’améliorer si le Congrès avait approuvé une législation pour remplacer Obamacare. Les réductions proposées par les républicains du Sénat à Medicaid auraient poussé environ 150 hôpitaux ruraux supplémentaires dans le rouge, selon le Chartis Center for Rural Health, principalement dans les États qui ont voté républicain lors des dernières élections.

Mais tard lundi, le chef de la majorité au Sénat, Mitch McConnell, a déclaré que l’effort républicain pour abroger et remplacer immédiatement Obamacare ne serait pas couronné de succès, après que deux des conservateurs du Sénat de McConnell ont annoncé qu’ils ne soutiendraient pas le projet de loi.

DOULEUR REVENUE AU-DELÀ DU PÉRIPHÉRIQUE

Les conséquences vont au-delà de la politique.

Lorsque les médecins et sages-femmes locaux quittent la ville, les femmes rurales perdent l’accès aux services essentiels. Beaucoup sautent ou retardent les soins prénatals qui pourraient prévenir des complications, une naissance prématurée ou même la mort. Le taux de mortalité infantile aux États-Unis est parmi les plus élevés des pays en développement avec 5,8 décès pour 1 000 naissances.

Les femmes enceintes dans les zones rurales sont plus susceptibles d’avoir leurs accouchements provoqués ou par césarienne qui, bien que potentiellement vitales, sont plus coûteuses et risquées qu’un accouchement vaginal normal, selon les patients, les professionnels de la santé et les chercheurs.

Près d’un an après la naissance de son deuxième fils, Courtney Cross rembourse toujours l’argent qu’elle a emprunté en raison des chèques de paie plus petits et des factures d’essence plus importantes qu’elle a eues en conduisant 60 minutes dans chaque sens jusqu’à un spécialiste à Mobile, en Alabama.

« Il y a eu des jours où j’ai dû reprogrammer à cause du facteur argent », a déclaré Cross, technicienne médicale et mère de deux enfants, qui a fait plusieurs mois le voyage plusieurs fois. « Je devais gagner de l’argent. »

Croix n’est pas seule. Les raisons les plus courantes des fermetures d’hôpitaux sont les personnes et l’argent. De plus en plus de personnes se déplacent vers les zones urbaines à la recherche d’un travail et d’un meilleur salaire. Et dans la plupart des États, la baisse des revenus des assurances et des paiements du gouvernement américain pousse ces hôpitaux à des difficultés financières, en particulier dans les États qui n’ont pas développé leurs programmes Medicaid comme l’autorisait Obamacare.

« La majorité des naissances en Amérique rurale sont payées par Medicaid, et Medicaid n’est pas le payeur le plus généreux », a déclaré Diane Calmus, responsable des affaires gouvernementales et des politiques pour la National Rural Health Association. « Pour la plupart des hôpitaux, c’est une proposition de perte d’argent. »

C’est la principale raison pour laquelle Connie Trujillo a fermé son cabinet de sage-femme ce printemps à Las Vegas, au Nouveau-Mexique. L’hôpital local avait fermé sa maternité et l’hôpital le plus proche pour accoucher se trouvait à au moins 60 miles. Elle voit plus d’inductions électives parce que les patients vivent loin et n’ont pas les moyens de faire des allers-retours.

« Certains d’entre eux n’ont tout simplement pas les ressources nécessaires », a-t-elle déclaré. Un an après la fermeture, l’hôpital tente d’embaucher du personnel supplémentaire pour rouvrir le service.

PLUS DE LIVRAISONS PLANIFIÉES

Le nombre d’accouchements induits aux États-Unis à l’échelle nationale a doublé depuis 1990 pour atteindre environ 23,3 %, mais les taux sont nettement plus élevés dans les zones rurales, où il est régulièrement proposé aux femmes voyageant sur de longues distances, surtout si le temps est mauvais.

Le travail et la chirurgie induits ont un coût élevé. Selon un rapport Truven Health Analytics de 2013, l’assurance commerciale et Medicaid ont payé environ 50 % de plus pour la césarienne que pour les accouchements vaginaux. Le rapport indique que les paiements de Medicaid pour les soins maternels et néonatals pour un accouchement vaginal étaient de 9 131 $ contre 13 590 $ pour une césarienne.

En Virginie-Occidentale, en grande partie rurale – où le centre médical régional de Summersville est devenu le dernier hôpital à cesser d’accoucher de nouveau-nés plus tôt cette année – les inductions élues pour les mères pour la première fois sont passées de 24,1% en 2011 à 28,7% en 2015, selon les données fournies à Reuters par le West Virginia Perinatal Partnership, un effort à l’échelle de l’État pour améliorer les soins.

« Les inductions permettent aux médecins de gérer leur charge de travail et le moment des accouchements », a déclaré Amy Tolliver, directrice du Perinatal Partnership. « Nous savons que les inductions se produisent dans les petits hôpitaux qui ont des difficultés avec le personnel. »

Pour résoudre les problèmes de personnel à l’hôpital du Dr Arthur en Alabama, l’établissement a payé des médecins temporaires pendant un an pour maintenir le service ouvert lorsque l’un de ses deux médecins de maternité a cessé de faire des accouchements.

« Il est important d’avoir accès (à l’obstétrique) », a déclaré le président de l’hôpital Benjamin Hansert, qui a également organisé un groupe de médecins de Mobile à environ 40 minutes pour couvrir certains des quarts de travail afin que les médecins du personnel ne soient pas toujours de garde. « Là où la mère va chercher des soins, le reste de la famille suivra. »