Nous ne pouvons pas tout avoir: le rôle du paiement du volume et du choix des prestataires pour alimenter les dépenses de santé

L’administration du président Biden est confrontée à une pléthore de problèmes nationaux et internationaux majeurs; des priorités doivent être établies. La tâche la plus urgente consiste à mettre fin à la pandémie du COVID-19 et à apporter des secours à ceux qui en ont été le plus durement touchés. Par la suite, une autre grande priorité devrait être de mettre fin à l’augmentation de la part des dépenses de santé dans l’économie totale, qui est passée à près de 18%, contre 4,6% en 1950. La poursuite de cette tendance entraînerait des crises budgétaires majeures pour les gouvernements fédéral et des États. ; se traduisent par des salaires stagnants et des impôts plus élevés pour des millions de ménages de la classe moyenne; et nuire aux pauvres en particulier en diminuant les fonds disponibles pour le financement gouvernemental du soutien du revenu, des services sociaux et des transports publics.

Au cours des 70 dernières années, les dépenses nationales de santé (NHE) ont augmenté à un taux moyen de 4 pour cent par an; le produit intérieur brut (PIB) a augmenté de 2 pour cent par an. (Les deux taux sont par habitant corrigés de l’inflation par le déflateur du PIB.) Tant que la NHE augmente plus rapidement que le PIB, la part de NHE dans le PIB augmentera. À un moment donné, la nécessité de hausser les impôts et de s’endetter mettra toute l’économie américaine en danger.

Pour contrôler les dépenses de santé, plusieurs réformes de la politique de santé sont nécessaires. Parmi ceux-ci, les décideurs doivent se confronter au fait que l’interaction entre le libre choix des prestataires de soins par les patients assurés et le paiement au volume (c’est-à-dire la rémunération à l’acte) peut être toxique pour les efforts visant à limiter les dépenses. La stimulation des dépenses découlant de cette interaction est clairement visible dans les hôpitaux communautaires. Sauf pendant la pandémie, les hôpitaux communautaires américains ont eu un taux d’occupation moyen de 65%. La plupart ont également des frais généraux élevés. Beaucoup se disputent les patients assurés avec la technologie la plus récente, plus de personnel clinique par patient, des chambres offrant plus d’espace et d’intimité, des repas de luxe et d’autres commodités. Cette «course vers le haut» affecte les dépenses comme un ascenseur qui ne va que dans une seule direction – vers le haut.

En politique de santé comme dans la vie, on ne peut pas tout avoir; nous devons décider de ce que nous sommes prêts à abandonner. Ci-dessous, je discute de plusieurs options de réforme, dont chacune implique de sacrifier dans une certaine mesure certains aspects de la liberté totale du consommateur. Je considère également les obstacles à une réforme majeure de la politique de la santé aux États-Unis.

Ce qui peut être fait?

Le rôle de l’assurance maladie

L’assurance maladie augmente la demande de soins, mais l’élimination de l’assurance n’est pas une option viable en raison de sa valeur pour les patients et les prestataires. À l’exception des examens de routine et de l’accouchement, les besoins individuels en soins sont généralement inégaux et imprévisibles. La plupart des patients ne disposent pas de suffisamment de liquidités ou de fonds du marché monétaire pour payer ces soins en temps opportun.

De plus, au cours d’une année donnée, les factures de soins de santé sont concentrées sur relativement peu de patients. En 2017, seulement 5% des patients représentaient plus de 50% des dépenses. Sans assurance, bon nombre de ces patients seraient ruinés financièrement et certains médecins et hôpitaux ne seraient pas payés. Les franchises et les copay diminuent la demande de soins, mais ils aggravent les inégalités de revenu car ils pèsent plus sur les ménages à faible revenu que leurs homologues à revenu élevé.

Réglementation des frais de service

Le paiement à l’acte n’entraîne pas toujours des dépenses très élevées, comme l’ont démontré la France, l’Allemagne, le Japon et plusieurs petits pays qui paient les visites chez le médecin de cette façon. Ces gouvernements intègrent le paiement de leurs médecins dans des contrôles approfondis des coûts grâce à diverses combinaisons de barèmes d’honoraires fixes bas, de plafonds de dépenses, de réglementation du nombre et de la composition des spécialités des médecins et d’autres politiques. Une telle intrusion du gouvernement dans la pratique privée de la médecine ne serait probablement ni réalisable ni acceptable aux États-Unis.

Plans capitonnés concurrents

Une alternative importante à l’assurance à l’acte est un système qui verse aux régimes de santé des frais de capitation ajustés en fonction du risque pour chaque personne inscrite à un régime; les honoraires couvrent les soins médicaux, les soins hospitaliers, les médicaments, les tests et scans, et d’autres services cliniques. Le choix du patient est limité aux prestataires du plan, mais l’inscription ouverte annuelle offre la possibilité de choisir parmi les plans. Dans un plan, les patients peuvent choisir leur médecin de soins primaires – une bonne correspondance se traduit par une plus grande satisfaction des patients et peut-être de meilleurs résultats. Le choix du chirurgien dans le cadre d’un plan présente également des avantages psychologiques; bien que plusieurs chirurgiens de compétence égale puissent être disponibles, de nombreux patients pensent que celui qu’ils ont choisi est le «meilleur», et cette croyance peut contribuer à de meilleurs résultats.

Ce type de régime, qui associe assurance et prise en charge globale, se répand, notamment dans les assurances publiques telles que Medicare Advantage et Medicaid. (L’assurance-maladie traditionnelle, qui couvre 60 pour cent des bénéficiaires, permet le libre choix des prestataires et paie pour le volume.) Il y a une résistance à de tels plans dans certaines régions du pays, et ils sont plus difficiles à organiser là où la densité de population est faible.

Obstacles à une réforme majeure

Un changement à grande échelle dans près d’un cinquième de l’économie représentée par le secteur des soins de santé entraînerait inévitablement des «gagnants» et des «perdants». Les experts politiques de Machiavel à nos jours ont conclu que ceux qui s’attendent à perdre d’un changement s’y opposeront plus vigoureusement que ceux qui pensent pouvoir gagner le soutiendront. La plupart des ménages aisés préfèrent le système américain à ceux des autres pays à revenu élevé car il offre (1) un accès plus facile aux spécialistes et aux surspécialistes; (2) des approvisionnements plus abondants en technologies médicales coûteuses , non soumis aux normes nationales de rentabilité; et (3) le paiement des soins par le biais d’une assurance fondée sur l’emploi plutôt que par une assurance publique financée par l’impôt.

Le système actuel profite également aux fabricants de médicaments, de dispositifs et de matériel qui réalisent des bénéfices supérieurs à la normale grâce à l’accent mis par le système sur les nouvelles technologies médicales. De nombreuses communautés résistent au changement parce que l’hôpital local est le plus gros employeur. De nombreux médecins spécialistes résistent au changement car leurs honoraires sont au moins le double de ceux de leurs pairs dans d’autres pays à revenu élevé.

Une réforme majeure se heurte également à l’opposition de millions de travailleurs qui croient à tort que les employeurs supportent le coût de l’assurance dite «fournie par l’employeur». La plupart des économistes pensent que les travailleurs en supportent le coût sous la forme de salaires stagnants. Les tendances des 25 dernières années appuient fermement cette conclusion. Entre 1991-1993 et ​​2016-2018, les primes d’assurance maladie ont augmenté de 150% tandis que le salaire du travailleur médian n’a augmenté que de 28%. En revanche, les bénéfices des 500 sociétés Standard and Poor’s ont augmenté de 200%. (Toutes les statistiques corrigées de l’inflation par le déflateur du PIB.)

De nombreux bénéficiaires de l’assurance publique ont également une mauvaise perception du coût de ces programmes. Ils pensent que leurs soins sont un «cadeau gratuit» du gouvernement. Ils ne se rendent pas compte que l’augmentation du coût des soins nuit au financement gouvernemental de programmes sociaux qui sont d’une grande valeur pour eux. Une augmentation d’un point de pourcentage de la part des soins de santé dans le PIB signifie qu’il y a 200 milliards de dollars de moins chaque année pour d’autres biens et services qui pourraient faire plus pour la santé des pauvres que l’augmentation des dépenses de santé.

Le système politique américain avec ses «freins et contrepoids» est également un obstacle au changement à grande échelle: il existe de nombreux «points d’étranglement» allant du vote d’un sous-comité au dépôt d’un projet de loi de réforme en passant par un veto présidentiel. Cela peut nécessiter une crise politique résultant d’une guerre mondiale, d’une dépression ou de troubles civils à grande échelle pour surmonter le «statu quo». Certains experts estiment que la pandémie de COVID-19 apportera le choc politique nécessaire à une réforme majeure des soins de santé. Cela est incertain et le contrôle des dépenses devrait être plus important dans les réformes proposées. Un autre obstacle politique peut survenir lorsque les partisans de la réforme ne parviennent pas à s’entendre sur un compromis concernant l’amélioration de l’accès, du coût et de la qualité des soins. Les divers partisans de la réforme doivent également s’entendre sur un équilibre entre un rôle beaucoup plus important du gouvernement et des changements dans les incitations et autres réformes du secteur privé.

Avoir hâte de

Malgré ces obstacles, les augmentations futures de la part des dépenses de santé dans le PIB pousseront le système à changer. Des ajustements mineurs seront suggérés, mais ils aimeront traiter le cancer avec des analgésiques. Les contrôles gouvernementaux des prix pourraient apporter un soulagement symptomatique à court terme, mais retarderaient le traitement des problèmes systémiques responsables du coût élevé des soins.

En comparaison avec les systèmes de soins de santé d’autres pays à revenu élevé, les soins de santé aux États-Unis sont trop coûteux (18% du PIB au lieu de 12%), trop inégaux et s’accompagnent d’une trop grande incertitude quant à l’admissibilité et à la couverture d’assurance. Limiter mais non éliminer le choix du fournisseur du patient et limiter ou de préférence remplacer le paiement en fonction du volume devraient tous deux faire partie de la solution. Un système de régimes concurrentiels et capitonnés offrant des soins complets est le moyen le plus prometteur pour les États-Unis de réformer leur système de soins de santé et de contrôler les dépenses de santé.