L’inflation comprime les marges des hôpitaux – que se passe-t-il ensuite ?

Les hôpitaux aux États-Unis sont sur la bonne voie pour leur pire exercice financier depuis des décennies. Selon un rapport récent, les marges d’exploitation médianes des hôpitaux ont été cumulativement négatives au cours des huit premiers mois de 2022. Pour le contexte, en 2020, malgré des pertes sans précédent au cours des premiers mois de COVID-19, les hôpitaux ont toujours signalé des marges d’exploitation médianes sur huit mois de 2 pour cent – ​​bien que ceux-ci aient été en grande partie soutenus par l’aide fédérale de la loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security).

Les performances financières récentes, historiquement médiocres, sont le résultat de pressions importantes sur plusieurs fronts. Les pénuries de main-d’œuvre et les perturbations de la chaîne d’approvisionnement ont alimenté une augmentation spectaculaire des dépenses qui, en raison de la nature annuelle fixe des taux de paiement, les hôpitaux n’ont jusqu’à présent pas été en mesure de répercuter les payeurs. Dans le même temps, la diminution des volumes de patients, en particulier dans les gammes de services les plus rentables, a limité les revenus, et le déclin des marchés a généré des pertes d’investissement substantielles.

Bien qu’il soit tentant de considérer ces défis comme des chocs passagers, une reprise rapide semble peu probable pour un certain nombre de raisons. Ainsi, les hôpitaux seront contraints de prendre des mesures agressives de réduction des coûts pour stabiliser les bilans. Pour certains, cela inclura la fermeture de départements ou de gammes de services ; pour d’autres, fermer complètement. Au fur et à mesure que ces scénarios se dérouleront, en fin de compte, les coûts seront assumés par les patients, sous une forme ou une autre.

Les hôpitaux font face à une route difficile vers la reprise financière

Plusieurs facteurs suggèrent que les marges des hôpitaux seront confrontées à des vents contraires continus dans les années à venir. Premièrement, le principal moteur de la hausse des dépenses hospitalières est une pénurie de main-d’œuvre, en particulier de main-d’œuvre infirmière, qui s’aggravera probablement à l’avenir. Depuis le début de la pandémie, les hôpitaux ont perdu au total 105 000 employés, et les postes vacants en soins infirmiers ont plus que doublé. En réponse, les hôpitaux ont eu recours à des infirmières contractuelles coûteuses et à des heures supplémentaires prolongées, ce qui a entraîné une augmentation des coûts salariaux. Bien que ce problème ait été exacerbé par la pandémie, la pénurie nationale d’infirmières est un problème vieux de plusieurs décennies qui, avec une partie importante de la main-d’œuvre approchant de la retraite et un nombre insuffisant de nouvelles infirmières pour les remplacer, devrait atteindre 450 000 d’ici 2025.

Deuxièmement, alors que les taux de paiement finiront par s’adapter à la hausse des coûts, cela se produira probablement lentement et de manière inégale. Les tarifs de l’assurance-maladie, qui sont ajustés chaque année en fonction d’une projection de l’inflation, devraient déjà être inférieurs aux coûts hospitaliers. Étant donné que Medicare n’émet pas de corrections rétrospectives, ce sous-ajustement sera intégré aux prix de Medicare dans un avenir prévisible, creusant l’écart entre les coûts et les paiements.

Cela laisse aux payeurs commerciaux le soin de combler la différence. Les tarifs commerciaux sont généralement négociés sur des cycles de contrat de trois à cinq ans, de sorte que les hôpitaux qui se trouvent au début d’un nouveau contrat peuvent être contraints d’attendre la renégociation pour des ajustements de prix plus importants. « Négociation” est également le terme effectif ici, car les payeurs n’ont aucune obligation de compenser la hausse des coûts. Au lieu de cela, il est probable que la vitesse et le degré d’ajustement des prix seront dictés par la part de marché des fournisseurs, laissant les petits hôpitaux encore plus désavantagés. Cette tendance s’est illustrée lors de la crise financière de 2008, au cours de laquelle seuls les hôpitaux les plus prestigieux ont pu ajuster significativement leurs prix en réponse aux pertes d’investissement historiques.

Enfin, l’incertitude économique et la menace de récession créeront des perturbations continues dans les volumes de patients, en particulier avec les procédures électives. Bien que les soins de santé aient toujours été qualifiés de «résistants à la récession», la prévalence croissante des plans de santé à franchise élevée (HDHP) et des mécanismes de partage des coûts plus agressifs ont laissé les patients plus exposés aux coûts des soins de santé et plus susceptibles de peser ces coûts. par rapport aux autres dépenses des ménages lorsque les budgets se resserrent. Bien que cette réponse consumériste ne soit pas nouvelle – la recherche sur les récessions précédentes a identifié des corrélations directes entre la force économique et les volumes chirurgicaux – le degré d’exposition aux coûts pour les patients est historiquement élevé. Depuis 2008, les inscriptions aux HDHP ont presque quadruplé, représentant désormais 28 % de toutes les inscriptions parrainées par les employeurs. Il est prouvé que cette exposition a déjà un impact sur les décisions des patients. Récemment, un adulte sur cinq a déclaré avoir retardé ou abandonné un traitement en réponse à l’inflation générale.

Pris ensemble, ces facteurs suggèrent que les pressions financières actuelles ne se résorberont probablement pas à court terme. Alors que les pertes augmentent et que les réserves de trésorerie diminuent, les hôpitaux devront finalement réduire leurs coûts pour endiguer l’hémorragie, ce qui présente à la fois des défis et des opportunités.

Conséquences directes et indirectes sur le coût, la qualité et l’accès aux soins

Inévitablement, à mesure que la hausse des coûts se répercutera sur les prix commerciaux, les patients devront faire face à des hausses de primes spectaculaires. Comme indiqué ci-dessus, ce processus devrait se dérouler lentement au cours des prochaines années. En attendant, les défis actuels et la manière dont les hôpitaux y répondront auront des implications durables sur la qualité et l’accès aux soins, en particulier parmi les populations les plus vulnérables.

Effets probables sur l’expérience des patients et la qualité des soins

Le manque de personnel a déjà créé d’importants goulots d’étranglement dans les établissements de soins ambulatoires et de soins aigus, ce qui a entraîné une augmentation des temps d’attente, des procédures retardées et, dans les cas extrêmes, des hôpitaux détournant complètement les patients. Au cours de la poussée d’Omicron, 52 des 62 hôpitaux de Los Angeles, en Californie, auraient détourné des patients en raison d’un nombre insuffisant de lits et de personnel.

Les défis liés à la main-d’œuvre infirmière auront des conséquences directes sur la qualité clinique. Les pénuries persistantes d’infirmières obligeront les hôpitaux à augmenter le nombre de patients et à augmenter les heures supplémentaires, des mesures qui ont été associées à plusieurs reprises à des séjours hospitaliers plus longs, à davantage d’erreurs cliniques et à de moins bons résultats pour les patients. De plus, la vague d’infirmières expérimentées qui quittent le marché du travail accélérera un fossé déjà croissant entre l’expérience moyenne des soins infirmiers et la complexité des soins qu’on leur demande de fournir. Cette tendance, appelée « écart expérience-complexité,» ne fera que s’aggraver dans les années à venir alors qu’une partie importante de la main-d’œuvre infirmière atteindra l’âge de la retraite. En plus des implications sur la qualité clinique, l’exode d’infirmières expérimentées – dont beaucoup occupent des rôles cruciaux d’infirmière enseignante et de mentorat – a également des effets de rétroaction sur la formation et l’offre de nouvelles infirmières.

Les répercussions de la dotation sur la qualité des soins ne se limitent pas au personnel clinique. Au cours des premiers mois de la pandémie, les hôpitaux ont licencié ou licencié des centaines de milliers de personnel non clinique, une cible commune pour les réductions de masse salariale à court terme. Bien que ce personnel n’ait pas d’impact direct sur les soins aux patients (ou les frais facturés), il peut avoir un impact significatif sur l’expérience et la satisfaction des patients. De plus, la réduction des effectifs de soutien peut avoir un impact négatif sur la productivité des médecins et le temps passé avec les patients, ce qui peut avoir des effets en aval sur le coût et la qualité des soins.

Impacts disproportionnés sur les communautés mal desservies

L’accès réduit aux soins se fera sentir le plus durement dans les régions rurales. Un rapport récent a révélé que plus de 30 % des hôpitaux ruraux risquaient de fermer au cours des six prochaines années, ce qui placerait les communautés touchées – statistiquement plus âgées, plus malades et plus pauvres que la moyenne – plus à risque d’effets néfastes sur la santé. Lorsque les hôpitaux ruraux ferment, les résidents locaux sont obligés de parcourir plus de 20 miles plus loin pour accéder aux soins hospitaliers ou d’urgence. Pour les patients atteints d’affections potentiellement mortelles, cette augmentation des déplacements a été liée à une augmentation de 5 à 10 % du risque de mortalité.

Les fermetures rurales ont également des effets en aval qui détériorent davantage l’utilisation des patients et l’accès aux soins. Les hôpitaux ruraux emploient souvent la majorité des médecins locaux, dont beaucoup quittent la communauté lorsque ces établissements ferment. L’accès aux soins spécialisés complexes et aux tests de diagnostic est également réduit, car bon nombre de ces services sont fournis par des fournisseurs ou des groupes de fournisseurs au sein des établissements hospitaliers. Ainsi, lorsque les hôpitaux ruraux ferment, les communautés environnantes perdent l’accès à l’ensemble du continuum de soins. En conséquence, les individus au sein de ces communautés sont plus susceptibles de renoncer au traitement, au dépistage ou aux services préventifs de routine, ce qui aggrave encore les disparités existantes en matière de santé.

Dans les zones non touchées par les fermetures d’hôpitaux, l’accès sera touché de manière plus sélective. Après la crise financière de 2008, la réponse de transfert de coûts la plus courante des hôpitaux a été de réduire les offres de services non rentables. Historiquement, ces mesures ont eu un impact disproportionné sur les patients appartenant à des minorités et à faible revenu, car elles ont tendance à inclure des services à forte population Medicaid (par exemple, les soins psychiatriques et de toxicomanie) et des services cruciaux tels que l’obstétrique et les soins de traumatologie, qui sont déjà sous-fournis dans ces communautés. . Depuis 2020, des dizaines d’hôpitaux, tant urbains que ruraux, ont fermé ou suspendu les soins de maternité. Semblables à la fermeture d’hôpitaux ruraux, ces fermetures ont des effets en aval sur l’accès local aux médecins ou à d’autres services de santé.

Potentiel de réduction des coûts de production et nécessité d’une réponse politique mesurée

Malgré le scénario catastrophique présenté ci-dessus, l’accent mis sur les coûts hospitaliers n’est pas entièrement négatif. Les mesures de réduction des coûts entraîneront inévitablement des gains d’efficacité dans une industrie notoirement inefficace. De plus, toutes les fermetures d’établissements n’ont pas d’impact négatif sur les soins. Alors que les fermetures d’établissements ruraux peuvent avoir des conséquences désastreuses en cas d’urgence sanitaire, des études ont montré que les résultats pour les conditions non urgentes restaient similaires ou s’amélioraient en fait.

Historiquement, les tentatives de freiner les dépenses de santé se sont concentrées sur la demande (c’est-à-dire l’utilisation) ou sur les prix négociés. Ces mesures ne tiennent pas compte de l’impact des coûts hospitaliers, qui ont historiquement dépassé l’inflation et contribué directement à la hausse des prix. Ainsi, la situation actuelle présente une brève fenêtre d’opportunité dans laquelle les incitations hospitalières sont alignées sur les objectifs politiques plus larges de réduction des coûts. Tirer parti de cette opportunité nécessitera un exercice d’équilibre prudent de la part des décideurs politiques.

En réponse aux défis actuels, l’American Hospital Association a déjà fait appel au Congrès pour étendre les programmes d’aide fédéraux créés dans la loi CARES. Bien que cela contribuerait à atténuer les pertes à court terme, cela compromettrait également tout gain positif en termes de rentabilité. Au lieu d’un renflouement à large spectre, les décideurs politiques devraient envisager une approche plus ciblée qui soutient les services communautaires et ruraux cruciaux sans continuer à financer les inefficacités plus larges du système de santé.

La création d’hôpitaux d’urgence ruraux à partir de 2023 représente l’une de ces approches pour éliminer les coûts excessifs tout en prévenant les conséquences négatives pour les patients. Cette règle offre des incitations financières pour les accès critiques en difficulté et les hôpitaux ruraux à se convertir en services d’urgence autonomes au lieu de fermer purement et simplement. Si elle est efficace, cette politique garantirait que les communautés touchées maintiennent un accès crucial aux soins d’urgence tout en réduisant les coûts globaux attribués aux services à faible volume et financièrement non viables.

Les politiques peuvent également contribuer à promouvoir l’efficacité en améliorant la couverture des services numériques et de télésanté – longtemps présentés comme des solutions potentielles aux déserts de soins de santé ruraux – ou en assouplissant les réglementations pour encourager une utilisation plus efficace des prestataires de niveau intermédiaire.

Conclusion

Les défis financiers auxquels sont confrontés les hôpitaux sont considérables et devraient persister dans les années à venir. En conséquence, les systèmes de santé seront contraints de prendre des mesures drastiques pour réduire les coûts et stabiliser les marges bénéficiaires. Les défis existants et la manière dont les hôpitaux réagissent auront des implications à long terme sur le coût, la qualité et l’accès aux soins, en particulier dans les communautés historiquement mal desservies. Comme pour toute crise, cependant, elles offrent également une opportunité de remédier aux inefficacités à l’échelle de l’industrie. En s’appuyant sur des politiques ciblées et fondées sur des données probantes, les décideurs politiques peuvent atténuer les conséquences négatives et permettre l’émergence d’un système plus efficace et efficient.