Le responsable de la santé ne sait pas combien de patients impactés par un problème de dosage sont imputés à la mise à niveau de Windows
Le chef de la santé de l’Australie-Méridionale a déclaré que le nombre de patients hospitalisés ayant reçu des doses incorrectes de médicaments à la suite d’une erreur du système informatique n’était toujours pas clair et a imputé la confusion à une mise à niveau de Windows.
Points clés:
- Les patients ont potentiellement reçu plus de 10 fois la quantité nécessaire de médicaments
- SA Health pense que le problème a été causé par une mise à niveau de Microsoft
- On ne sait toujours pas combien de doses incorrectes ont été administrées, combien de patients les ont reçues et combien de temps le problème est passé inaperçu.
Mercredi soir, le personnel de plusieurs grands hôpitaux publics a reçu un mémo urgent les informant d’un problème avec le système informatique Sunrise EMR.
Le système dupliquait le dernier chiffre des quantités de dosage, les patients recevant potentiellement plus de 10 fois la quantité nécessaire de médicament.
« Il a ajouté un autre chiffre et reproduit le dernier chiffre, donc si vous aviez 17 milligrammes, il aurait prescrit 177 milligrammes », a déclaré Chris McGowan, PDG de SA Health, à David Bevan d’ABC Radio Adelaide.
« Nous faisons un examen complet bien sûr, et je ne suis au courant d’aucun résultat négatif pour aucun patient, mais qui sera examiné dans les prochains jours et qui sera rendu public. »
M. McGowan a déclaré que les installations touchées comprenaient les hôpitaux Royal Adelaide, Queen Elizabeth et Noarlunga, le Flinders Medical Center et les hôpitaux de Whyalla et de Mount Gambier.
ABC Nouvelles: Lincoln Rothall
)On ne sait toujours pas combien de patients ont reçu des surdoses de médicaments et combien de doses incorrectes ont été administrées.
Lorsqu’on lui a demandé combien de temps le problème était passé inaperçu, M. McGowan a répondu que cela était également inconnu.
« C’était un problème générique dans le logiciel de prescription. C’est un correctif relatif à la mise à niveau vers Microsoft 10. C’est au moins l’hypothèse de fonctionnement, mais cela est en cours de vérification et tout cela fera partie de l’examen.
« Le déploiement continu de Sunrise a été incroyablement réussi mais de temps en temps … il y a des défauts. »
M. McGowan a déclaré que la question avait maintenant été « rectifiée » et que cela le surprendrait « énormément » si le problème était en vigueur pendant « une longue période ».
L’opposition d’État appelle à une « enquête indépendante complète » sur l’erreur, qui, selon le porte-parole de la santé, Chris Picton, met potentiellement « la vie des patients en danger ».
ABC Nouvelles: Michael Clements
)Le mémo envoyé mercredi soir exhortait «tout le personnel à être au courant et à examiner attentivement toutes les ordonnances de médicaments».
La secrétaire d’État de la Fédération australienne des infirmières et des sages-femmes, Elizabeth Dabars, a déclaré que les étapes supplémentaires nécessiteraient du personnel supplémentaire, car il n’appartenait pas nécessairement aux infirmières de « vérifier ou de contrôler » chaque dose dans le cadre de leurs activités quotidiennes.
«Les gens vérifient, mais les gens ont également le droit de faire confiance à leur système», a-t-elle déclaré.
«S’ils sont vraiment censés inspecter chaque dose – pour vérifier ou tripler, soit avec leur propre manuel médical, leur propre manuel pharmaceutique, ou le médecin – cela a des implications importantes.
« Il y a des cas où une dose de 10 mg, si elle était ajustée à 100 mg, serait toujours considérée dans la plage et ne ferait pas nécessairement sonner l’alarme. »
La professeure agrégée Dabars a déclaré que des infirmières supplémentaires étaient nécessaires pour aider à faire face aux implications du problème informatique et elle était préoccupée par « la pression et le risque absolus qui sont déjà dans le système ».
Mais Andrew Knox – victime d’un précédent problème de santé de la SA qui a entraîné un sous-dosage des patients en chimiothérapie – s’est opposé aux suggestions selon lesquelles la charge de travail était responsable de la faute.
« Elizabeth rate complètement le point. Il s’agit de ces sauvegardes, ce n’est pas seulement une question de charge de travail parce que mon sous-dosage n’a pas été détecté, dans des circonstances similaires, et c’est là que la similitude inquiétante entre en jeu », a-t-il déclaré à ABC Radio Adelaide.
« Il ne s’agit pas de charge de travail, mais de la façon dont cela est géré, et quelqu’un pourrait potentiellement mourir. Les infirmières ne sont pas des cliniciens. »
Cela a suscité des excuses de la part du professeur agrégé Dabars, qui a déclaré qu’elle acceptait le point de vue de M. Knox « concernant la sécurité et les structures des systèmes ».
«Je m’excuse sincèrement. Ma référence à la main-d’œuvre ou à la charge de travail, j’accepte, est un peu une manière inadéquate de décrire ce que je considère comme faisant partie des défaillances du système», a-t-elle déclaré.
Le DME de Sunrise a été signalé comme nécessitant «une amélioration significative pour répondre aux attentes des cliniciens» lors d’un examen par des experts principaux en gestion clinique et de la santé en Afrique du Sud en 2018.
Sunrise EMR est un composant essentiel du système électronique qui était connu sous le nom d’EPAS avant son changement de marque.