La toxicomanie est une urgence : mettre fin aux temps d’attente pour les services et élargir l’accès aux médicaments qui sauvent des vies
Le paysage pandémique a exacerbé l’ampleur de la crise des opioïdes et mis à l’épreuve la capacité de réponse de notre infrastructure de soins de santé. Plus de 93 000 personnes sont décédées d’une surdose en 2020, 30 % de plus que l’année précédente et le nombre le plus élevé depuis que le gouvernement fédéral a déclaré une urgence de santé publique en 2017. Alimentée par une augmentation des opioïdes sans ordonnance, à savoir l’héroïne et le fentanyl illicite, 2021 est en passe d’être l’année la plus meurtrière jamais enregistrée pour la crise des opioïdes aux États-Unis.
Lorsqu’un patient demande de l’aide pour lutter contre une dépendance, cela peut être un moment fugace de l’ampleur d’une urgence. Une étude révolutionnaire de 2015 a identifié les visites aux services d’urgence (SU) comme des opportunités d’élargir considérablement l’accès au traitement des troubles de l’usage d’opioïdes (OUD) avec la buprénorphine. La buprénorphine est un médicament approuvé par la Food and Drug Administration très efficace qui bloque les fringales et les symptômes de sevrage et aide à prévenir les rechutes et les surdosages. À l’heure actuelle, les 5 000 services d’urgence opérant dans les hôpitaux de soins actifs à l’échelle nationale sont une pièce manquante critique de l’infrastructure de traitement de la toxicomanie. Le traitement n’est pas la norme de soins actuelle pour les patients atteints de TOU dans les urgences ; cependant, il fonctionne et peut être reproduit dans n’importe quel milieu hospitalier – rural, urbain, petit, grand, universitaire, accès critique.
La Californie a utilisé sa première série de subventions fédérales de réponse aux opioïdes de l’État en 2018 pour investir dans l’élargissement de l’accès au traitement de l’OUD par le biais de visites aux urgences via un programme appelé CA Bridge. Une évaluation du programme a révélé que sur 12 000 personnes identifiées comme souffrant d’OUD dans les services d’urgence de l’État, 60 pour cent ont reçu des médicaments fondés sur des preuves pour le traitement de la toxicomanie (MAT) et 40 pour cent ont assisté à des rendez-vous de suivi, par rapport aux études qui ont trouvé un suivi les taux pour les participants des groupes témoins varient de 7,6 pour cent à 37,0 pour cent. Au-delà de l’impact du programme sur les patients, les 52 hôpitaux participants ont déclaré qu’ils avaient poursuivi le modèle huit mois après la fin du financement officiel.
Nous pensons que la méthode californienne basée sur les urgences pour étendre l’accès au traitement OUD pourrait être étendue aux services d’urgence à l’échelle nationale avec quelques changements substantiels dans les politiques et les pratiques de paiement.
La toxicomanie comme urgence : interrompre le statu quo
La toxicomanie est une maladie chronique traitable et, comme d’autres maladies chroniques, la toxicomanie non traitée met la vie en danger. Comme pour l’infarctus du myocarde, le risque de décès augmente dans les jours, les mois et les années qui suivent une surdose non mortelle. Mais souvent, nous ne traitons pas la toxicomanie avec la même urgence.
Là où nous travaillons en Californie, l’épidémie de surdoses a atteint un niveau sans précédent, avec 5 000 décès en 2020 liés aux surdoses d’opioïdes. Près de 75 pour cent de ces décès sont attribués à une augmentation du fentanyl dans l’approvisionnement en médicaments. Notamment, la ville de San Francisco a enregistré 537 décès dus à des surdoses de drogue et seulement 169 dus au COVID-19 au cours d’une période de huitième mois de 2020 au début de la pandémie.
Une recherche pivot a révélé que lorsque le médicament buprénorphine est administré dans un service d’urgence et poursuivi via les soins primaires, les patients ont 74% de chances de rester en traitement après deux mois, contre seulement environ 50% qui restent en traitement après une intervention psychosociale uniquement. Aucun autre paramètre n’est en mesure de reproduire l’accès permanent et les services de bouclage d’un service d’urgence. Les services d’urgence sont de plus en plus le point d’accès pour les populations vulnérables et ont développé des stratégies pour aborder les déterminants sociaux de la santé par le biais de travailleurs sociaux et d’autres liens, fournir une stabilisation psychiatrique aiguë et offrir une gestion des cas, en plus du traitement à la buprénorphine le jour même pour le TOU. Pourtant, ce MAT salvateur et fondé sur des preuves ne fait que maintenant devenir largement disponible en Californie, le reste du pays étant à la traîne. Les prestataires, les systèmes hospitaliers et les dirigeants de l’État dans plus de 30 États ont demandé conseil à CA Bridge, mais aucun autre État n’a encore mis en œuvre un accès aussi étendu au traitement directement à partir du service d’urgence.
Aggravant la difficulté d’élargir l’accès à ce traitement, le gouvernement fédéral exige toujours une dérogation spéciale pour prescrire de la buprénorphine, connue sous le nom de « renonciation X », que les fournisseurs remplissent sur une base facultative. Bien que la Substance Abuse and Mental Health Services Administration ait supprimé une exigence de formation de huit heures pour obtenir la dérogation X en mai 2021, cette étape réglementaire fonctionne toujours comme un obstacle.
Une étude observationnelle représentative à l’échelle nationale a révélé que les visites aux urgences avaient augmenté à la fois pour les troubles liés à la consommation d’alcool et les troubles liés à l’utilisation de substances de manière plus générale entre 2014 et 2018, représentant 1 visite sur 11 aux urgences et 1 hospitalisation sur 9 dans l’ensemble. L’augmentation des visites aux urgences liées à la toxicomanie, associée à la base de preuves croissante de l’efficacité du MAT, signifie que le traitement de la toxicomanie ne peut plus être une industrie de niche opérant en marge du système de santé fracturé.
Le traitement devrait commencer au service des urgences
Sans programme MAT, de nombreux patients qui se présentent aux urgences après une surdose ou demandent de l’aide pour une toxicomanie sont refoulés ou confrontés à une approche « les traiter et les ruer ». Une étude récente montre que moins de 20 % des patients dans le besoin reçoivent un traitement médicamenteux pour un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, malgré des preuves solides que les médicaments peuvent être efficaces pour réduire les surdoses et la mortalité globale pour le TOU.
L’intégration de navigateurs de patients dans un service d’urgence pour travailler avec les patients toxicomanes est également une stratégie efficace pour amorcer un traitement dans ce contexte. Le modèle CA Bridge a mis en œuvre avec succès l’utilisation de navigateurs à grande échelle pour relier les patients des urgences aux options de traitement ambulatoire.
Des preuves détruisent les mythes sur le traitement de la toxicomanie
La recherche sur la mise en œuvre du MAT à grande échelle par CA Bridge décompose les hypothèses communément admises mais incorrectes concernant la mise en œuvre du traitement de la toxicomanie en milieu hospitalier, notamment :
Mythe 1 : Les services d’urgence n’ont pas la bande passante
Les hôpitaux de CA Bridge ont rapidement adopté de nouveaux protocoles pour initier le traitement de la toxicomanie. Près de 80 hôpitaux avec une variation significative du volume des urgences, de l’urbanité, de la démographie raciale/ethnique et de la composition des payeurs ont soumis des demandes pour mettre en œuvre un programme CA Bridge en 2018. Lorsque le financement pour soutenir le programme a été débloqué en 2020, plus des deux tiers des 334 services d’urgence éligibles ont postulé, bien que la demande soit due au milieu de la première vague de COVID-19 de l’État. Et cet intérêt ne se limite pas à la Californie. En moins de deux ans, CA Bridge a suscité l’intérêt d’hôpitaux et d’agences de santé publique dans plus de 30 États qui souhaitent également lancer des programmes MAT à partir des services d’urgence.
Mythe 2 : la faisabilité dépend du type d’hôpital
L’étude du programme CA Bridge a conclu que parmi les hôpitaux participants, il n’y avait pas de variation significative en fonction de l’emplacement de l’hôpital (rural contre urbain) ou du statut d’enseignement (hôpital d’enseignement clinique contre hôpital communautaire). Cela semble indiquer que les attitudes concernant le MAT et les médicaments associés sont de moins en moins stigmatisées dans tous les milieux hospitaliers et que les programmes peuvent réussir dans les hôpitaux de tous les niveaux de ressources.
Mythe 3 : les patients ne choisiront pas le MAT
La mise en œuvre du MAT via CA Bridge dans les urgences a permis d’identifier 12 009 patients entre mai 2019 et juin 2020. Parmi eux, 59 % (7 179) ont reçu de la buprénorphine avant de quitter les urgences. En d’autres termes, plus de 7 000 personnes ont choisi de commencer un traitement lorsqu’elles en avaient la possibilité dans un service d’urgence.
Mythe 4: MAT n’est pas lié aux problèmes d’équité
Malgré le fait que le MAT soit considéré comme la norme de soins dans les services de toxicomanie, des études antérieures ont montré un accès inégal à la buprénorphine parmi les groupes démographiques de personnes recherchant un MAT. Les patients traités à la buprénorphine sont peu susceptibles d’être noirs, d’avoir une assurance publique, de vivre dans des codes postaux à faible revenu ou d’avoir des troubles de santé mentale concomitants. Permettre aux patients de rechercher directement un traitement pour le TOU dans un service d’urgence, que ce soit en tant que traitement initial, reprise du traitement ou prévention des interruptions, uniformise les règles du jeu pour l’accès aux soins et réduit la probabilité de disparités dans l’accès et de mauvais résultats dus au racisme structurel qui a un impact les patients ont accès au MAT.
Des recherches supplémentaires montrent que de nombreux patients rechercheront effectivement un traitement de la toxicomanie dans un service d’urgence d’un hôpital s’ils en ont la possibilité. Le modèle basé sur les services d’urgence pour le MAT peut atteindre les patients traditionnellement mal desservis, facilitant le MAT pour ceux qui ont des désavantages socio-économiques. Les patients avec un logement instable et une couverture Medicaid avaient également de plus grandes chances d’obtenir MAT dans un hôpital que les populations plus aisées qui ont plus d’options pour ces soins.
Implications pour la politique
Alors que les taux de surdose continuent d’augmenter aux États-Unis, des modèles de traitement tels que CA Bridge offrent une stratégie évolutive pour atteindre les personnes les plus à risque qui ne peuvent pas accéder à un traitement médicamenteux dans un cadre traditionnel. Nous exhortons les décideurs politiques à prendre en compte les recommandations suivantes :
1. Exiger la renonciation X pour obtenir des privilèges de dotation en personnel hospitalier
Tant qu’une dérogation X est requise pour prescrire de la buprénorphine, nous pensons que l’obtention d’une licence de dérogation X pour prescrire de la buprénorphine devrait être obligatoire pour les médecins urgentistes cherchant des privilèges dans les hôpitaux de soins actifs, plutôt que de rester une action volontaire. Les médecins à la recherche de privilèges pour travailler dans les hôpitaux sont déjà soumis à un processus d’accréditation approfondi. Loin d’alourdir le fardeau de la paperasserie, cette exigence ne prend que quelques minutes et garantira que le médecin est prêt à fournir un traitement fondé sur des preuves.
2. Lier l’initiation de la buprénorphine aux paramètres de qualité hospitalière
Actuellement, les mesures de qualité des visites aux urgences pour troubles liés à l’utilisation de substances regroupent tous les types de diagnostics de consommation de substances dans une seule mesure HEDIS. Nous demandons instamment au Comité national d’assurance qualité d’ajouter des paramètres de qualité mesurant les patients présentant un trouble de l’usage d’opioïdes qui ont commencé à prendre de la buprénorphine, quittent l’hôpital avec une ordonnance de buprénorphine et qui reçoivent de la naloxone co-prescrite.
3. Ajouter des mécanismes de remboursement pour le dépistage, l’intervention brève et l’orientation vers un traitement (SBIRT) du service d’urgence et pour les conseillers spécialisés en toxicomanie et le soutien par les pairs
À l’heure actuelle, SBIRT n’est facturable que dans les établissements de soins primaires. Nous exhortons les programmes Medicaid des États à rembourser les services SBIRT fournis dans les urgences en raison du nombre de patients qui y accèdent aux soins. Nous encourageons un remboursement supplémentaire pour les services de soutien par les pairs et la navigation dans les soins fournis par le personnel des urgences à des niveaux qui soutiennent des salaires équitables pour cette main-d’œuvre.