Faire attention à l’écart d’accès : s’attaquer à la fois à la fracture numérique et aux transports pour améliorer les résultats
Poussé par les inquiétudes selon lesquelles certains soins en personne étaient trop dangereux pendant la pandémie de COVID-19 de 2020, le secteur américain des soins de santé a accéléré l’expansion de la télésanté. Alors que la télésanté a amélioré l’accès à de nombreux services ambulatoires, les patients marginalisés (ruraux, pauvres, âgés et issus de minorités) n’ont peut-être pas bénéficié de la même manière de l’expansion de la télésanté. Cela découle, en partie, de la « fracture numérique », c’est-à-dire l’accès différentiel à la technologie personnelle ou à la connectivité à large bande qui résulte de disparités historiques dans les moyens économiques ou le niveau d’instruction.
Incertitudes assimilées à la télésanté
Si la fracture numérique n’est pas comblée, la mise en œuvre continue et plus large de la télésanté pourrait exacerber les inégalités en matière de santé et de résultats des soins de santé. Naturellement, les décideurs politiques et les systèmes de santé se sont concentrés sur des initiatives d’équité pour réduire la fracture numérique : étendre l’accès à large bande, distribuer des appareils numériques et déployer des navigateurs de santé numérique ou des agents de santé communautaires.
Bien que louables, les initiatives conçues pour lutter contre la fracture numérique peuvent se concentrer sur une tranche de soins de plus en plus imprévisible et de plus en plus réduite aux États-Unis. En mai 2021, la part de la télésanté dans toutes les demandes de soins ambulatoires était inférieure à 5 % par rapport à son pic pandémique de 13 %. Les raisons de cette tendance à la baisse sont probablement multifactorielles : les prestataires et les patients peuvent préférer les interactions en personne, et il peut y avoir des indications cliniques pour un examen, des tests ou des vaccinations en personne. En outre, la réglementation de la télésanté et les réformes des paiements ont été largement promulguées à l’aide d’autorisations d’urgence avec des dates d’expiration prévues fin 2021, ce qui a entraîné une incertitude quant à l’avenir de la réglementation et des paiements de la télésanté.
La télésanté est sans doute là pour rester, mais son avenir reste en mouvement. Cette période d’incertitude, cependant, ne devrait pas amener les fournisseurs de soins de santé, les payeurs et les décideurs à perdre de vue le potentiel sous-jacent de la télésanté pour améliorer l’accès aux soins. En effet, alors que le pendule d’aujourd’hui revient vers les soins en personne en cabinet, les patients marginalisés sont carrément coincés dans un écart : ils perdent les gains potentiels d’accès de la télésanté tout en rencontrant à nouveau des obstacles pré-pandémiques aux soins en personne. Pendant ce moment transitoire, le secteur des soins de santé devrait investir dans une infrastructure post-COVID-19 qui répond mieux aux besoins d’accès de tous les patients que le système pré-pandémique ; il faut s’attaquer à la fracture numérique, mais aussi à la « fracture des transports ».
Le transport médical non urgent comme alternative à la télésanté
Le transport est un analogue de la télésanté, un moyen de mettre les patients en contact avec les fournisseurs. Malgré l’existence de programmes de transport médical non urgent (NEMT), les obstacles au transport ont été négligés et sous-étudiés. Par exemple, même si Medicaid a fourni une prestation NEMT depuis 1965 et que le Congrès en 2020 a exigé que les programmes d’État fournissent une NEMT, environ 5 % des inscrits à Medicaid déclarent régulièrement qu’ils ont retardé les soins en raison de problèmes de transport. En dehors de Medicaid, les enquêtes auprès des populations mal desservies mettent en évidence à quel point le transport était un obstacle de 10 à 50 % du temps, en corrélation avec la géographie, le handicap, le statut d’assurance ou l’état clinique. Pourtant, au-delà du programme Medicare Advantage où le transport s’est développé rapidement en tant qu’avantage facultatif et supplémentaire, le secteur des soins de santé n’a pas appliqué le même degré d’énergie ni d’innovation pour réduire la fracture des transports qu’il a appliqué pour réduire la fracture numérique.
Stratégies pour améliorer la façon dont le secteur des soins de santé réduit le fossé des transports
Ignorer la fracture des transports pourrait s’avérer périlleux pour les populations marginalisées. Nous proposons quatre solutions pour guider la voie à suivre. Premièrement, nous devons changer notre vision de la NEMT d’un mandat réglementaire à remplir à un outil potentiel pour atteindre un objectif souhaité : une meilleure santé et un meilleur bien-être pour les patients. Sinon, les débats sur la NEMT continueront de tourner étroitement autour de l’administration du programme : mauvaise prestation de services, disponibilités limitées des trajets et problèmes de documentation qui ont conduit à de mauvaises expériences pour les patients, à une inefficacité et à des taux d’utilisation faibles. De même, la recherche s’est concentrée sur les avantages isolés du transport en matière de prestation de services, tels que la réduction des rendez-vous manqués au bureau ou la facilitation d’une sortie efficace des services d’hospitalisation.
Bien qu’il soit important de mesurer les performances NEMT dans ces domaines, se concentrer uniquement sur ces métriques passe à côté de l’essentiel. La NEMT devrait être considérée de manière plus large, conçue et évaluée comme une intervention de soins de santé avec des gains potentiels de résultats pour la santé. S’il n’atteint pas ces objectifs, il devrait être repensé.
Dans cette optique, NEMT ne devrait pas simplement profiter à la population Medicaid ou Medicare, mais devrait être étendu aux personnes dans le besoin dans tous les programmes d’assurance, publics ou privés, et sans doute aux non assurés. Nous devrions nous concentrer sur l’identification des conditions cliniques dans lesquelles les soins en personne offrent les meilleurs résultats possibles par rapport aux modalités de soins virtuels telles que la télésanté. Par exemple, le partenariat de l’administration Biden avec Uber et Lyft pour offrir des trajets à prix réduit aux personnes qui les utilisaient pour se rendre vers et depuis un site de vaccination COVID-19 pourrait motiver plus de 12% des personnes non vaccinées à recevoir le vaccin. Le transport pourrait être une intervention de réduction des frictions qui relie les patients à des soins ayant une grande valeur pour la santé publique ou la santé de la population, tels que les vaccinations, les soins préventifs ou les soins de santé comportementale.
Deuxièmement, le gouvernement fédéral, les États et les autres payeurs devraient moderniser leurs services NEMT pour faciliter les améliorations futures de la productivité, des coûts et des services afin que les patients le considèrent comme un avantage utile et souhaité ; sinon, nous ne serons pas en mesure de comprendre pleinement son plein potentiel pour améliorer les résultats. Les localités et les assureurs privés disposent déjà de données clés sur les bénéficiaires inscrits nécessaires pour développer un système permettant de fournir aux patients un véhicule qui répond à leurs besoins d’accessibilité au bon moment et à un endroit pratique. Plus de 10 États se sont tournés vers des sociétés de réseau de transport qui améliorent les services NEMT traditionnels avec des réseaux de covoiturage.
Pour aller plus loin, les programmes étatiques et les assureurs privés devraient s’associer pour partager des ressources, en utilisant le GPS, le suivi des trajets, les évaluations des conducteurs et d’autres technologies pour améliorer la satisfaction des clients et assurer le respect des règles de responsabilité publique. Le gouvernement fédéral peut contribuer aux investissements initiaux ou à la reconfiguration des règles du programme pour faciliter de tels partenariats, car les coûts de démarrage constituent des barrières à l’entrée pour les nouveaux fournisseurs et les innovateurs potentiels.
Troisièmement, de plus grandes collaborations intersectorielles pourraient se produire ou, au minimum, les parties prenantes pourraient aligner leurs efforts. La Commission fédérale des communications a collaboré avec le ministère de la Santé et des Services sociaux pour réduire la fracture numérique. Des collaborations similaires au sein du secteur des transports peuvent être renforcées. Déjà, de nombreux fournisseurs de transport locaux, dans des États tels que l’Iowa et le Vermont, dépendent des dollars de Medicaid NEMT pour aider à soutenir des services de transport plus généraux. Il est important de se rappeler que bon nombre des personnes les plus vulnérables ont des handicaps ou des obstacles à la communication, ou résident dans des zones rurales en dehors des zones de service Lyft et Uber. Investir dans les réseaux de transport préexistants pour approfondir les liens avec les personnes handicapées, les non-anglophones et les zones mal desservies réduirait la duplication des efforts et aiderait à soutenir des réseaux et des infrastructures de transport locaux plus robustes.
Enfin, les personnes engagées dans la défense de la fracture numérique et celles engagées dans la défense de la fracture dans les transports devraient trouver des moyens de collaborer. Le but des deux groupes est d’améliorer l’accès aux soins, et les deux seront jugés sur leur capacité à améliorer les résultats de santé. Si nous pouvons réduire la fracture numérique pour les patients marginalisés tout en réduisant les obstacles au transport, les facteurs de risque sociaux tenaces des patients marginalisés peuvent être levés, permettant aux patients et à leurs prestataires de se concentrer sur l’amélioration des soins, et non sur la question de savoir si les patients peuvent y accéder en premier lieu .
En clôture
Bon nombre des innovations de l’année dernière – expansion de la télésanté, libéralisation des licences, réforme des paiements et initiatives d’équité – nous montrent que des réformes liées à l’accès sont possibles. Alors que la nation émerge finalement de la pandémie de COVID-19 et que la révolution de la télésanté s’équilibre, nous devrions avoir la prévoyance d’utiliser le transport comme outil complémentaire pour améliorer l’accès aux soins de santé et ne pas laisser les patients coincés entre deux divisions.
Note de l’auteur
Michael Adelberg dirige la recherche pour la Medical Transportation Access Coalition. Le Dr Krisda Chaiyachati a déclaré avoir reçu une subvention des National Institutes of Health (K08AG065444), du Patient-Centered Outcomes Research Institute, de la RAND Corporation et de Roundtrip, Inc.; frais personnels de la Villanova School of Business; les honoraires de conseil de Verily, Inc. ; membre du conseil d’administration de Primary Care Progress, Inc.; et le soutien non financier d’Independence Blue Cross, Inc., qui sont en dehors du travail soumis.