Conseils supplémentaires sur la couverture des tests à domicile pour le COVID-19

Le 4 février 2022, les départements de la Santé et des Services sociaux (HHS), du Travail et du Trésor (les trois agences) ont publié des directives supplémentaires sur la manière dont les assureurs et les régimes de santé collectifs doivent couvrir et rembourser les inscrits pour les tests à domicile pour COVID- 19. Ces dernières directives étendent les directives antérieures du 10 janvier qui exigeaient que les assureurs et prévoient de couvrir jusqu’à huit tests à domicile pour le COVID-19 par inscrit et par période de 30 jours. Les directives du 4 février offrent une flexibilité supplémentaire aux assureurs à un moment où une nouvelle analyse suggère que beaucoup ne se conforment pas aux exigences antérieures ou ont rendu difficile pour les inscrits de demander et d’obtenir le remboursement des tests à domicile.

Résumé des conseils précédents

Les directives du 10 janvier précisent que les assureurs et les plans doivent couvrir (et, si nécessaire, rembourser les inscrits pour) les tests de diagnostic COVID-19 à domicile en vertu de l’article 6001 de la loi sur la réponse aux coronavirus de la famille d’abord (les familles d’abord) et de la Coronavirus Aid, Relief, et la loi sur la sécurité économique (CARES). Cette politique s’étend à huit tests par personne par période de 30 jours (soit 32 tests par 30 jours pour une famille de quatre personnes). Les inscrits n’ont pas besoin d’une ordonnance, d’une ordonnance d’un fournisseur de soins de santé ou d’une évaluation clinique pour que leurs tests soient couverts.

Cette politique a débuté le 15 janvier 2022. Les assureurs peuvent, mais ne sont pas tenus, de rembourser les inscrits pour les tests OTC COVID-19 achetés avant au 15 janvier. La politique s’étend jusqu’à la fin de l’urgence de santé publique déclarée. Le secrétaire Becerra a renouvelé l’urgence de santé publique le 16 janvier. Cette déclaration peut être résiliée si le secrétaire constate que l’urgence a cessé d’exister. Sinon, la déclaration en cours se prolonge jusqu’à 90 jours avant de devoir être renouvelée à nouveau. Le HHS s’était précédemment engagé à donner aux États un préavis de 60 jours avant de mettre fin à l’avis ou de le laisser expirer.

Les directives du 10 janvier indiquent clairement que les assureurs et les régimes ne peuvent pas limiter la couverture ou le remboursement aux seuls tests achetés dans les pharmacies du réseau et d’autres détaillants. Mais les tri-agences veulent éviter que les consommateurs n’aient à payer d’avance, puis à demander un remboursement aux assureurs et aux régimes. Les responsables fédéraux ont donc créé une sphère de sécurité pour une option dite de «couverture directe».

Dans le cadre de l’option de couverture directe, un assureur ou un régime peut faire en sorte que les tests à domicile soient gratuits (c’est-à-dire sans partage des coûts) pour les inscrits via les pharmacies du réseau et d’autres détaillants. Ceux qui offrent une couverture directe peuvent limiter le remboursement à 12 $ par test ou au prix réel du test (selon le montant le plus bas) lorsqu’un membre achète un test auprès d’un non-pharmacie de réseau ou détaillant. Les assureurs et les plans qui ne satisfont pas à la sphère de sécurité ne peuvent pas refuser la couverture, exiger le partage des coûts ou fixer des limites au montant du remboursement pour tout test à domicile (y compris auprès de détaillants hors réseau).

Les assureurs et les plans peuvent également limiter le nombre de tests à domicile couverts à huit tests par inscrit par période de 30 jours (ou par mois civil) tant que ils remplissent les conditions énoncées dans une deuxième sphère de sécurité. Les directives initiales ont également permis aux assureurs et aux plans de prendre des mesures raisonnables pour prévenir, détecter et traiter les fraudes et les abus présumés (comme exiger des attestations ou une preuve d’achat). Les mesures de prévention de la fraude ne peuvent cependant pas créer d’obstacles importants à l’obtention de tests (comme exiger des inscrits qu’ils soumettent des documents ou retarder le remboursement).

La nouvelle orientation

Une grande partie des directives du 4 février se concentre sur la modification des règles sur la sphère de sécurité de la couverture directe et sur le fait de donner aux assureurs et aux régimes plus de flexibilité pour offrir cette option. Une flexibilité supplémentaire suggère qu’une plus grande éducation des inscrits sera nécessaire pour aider les consommateurs à comprendre leurs options pour obtenir des tests gratuits à domicile. Ces modifications s’appliquent prospectivement à compter du 4 février.

Clarifications sur la couverture directe

Pour satisfaire à la sphère de sécurité de la couverture directe, les assureurs et les régimes doivent s’assurer que les inscrits ont un «accès adéquat» aux tests à domicile sans aucune dépense initiale. Le respect de cette norme dépendra de chaque cas (c’est-à-dire en fonction de faits et de circonstances spécifiques), mais les tests doivent généralement être disponibles via une option d’expédition et une option en personne. Autrement dit, les assureurs et les régimes ne peuvent généralement pas limiter l’option de couverture directe à un seul mécanisme (par exemple, la vente par correspondance ou en pharmacie) et doivent fournir au moins une option d’expédition et au moins une option en personne pour accéder gratuitement à domicile. essais.

Cela dit, les orientations suggèrent dans une note de bas de page que les deux options pourraient ne pas toujours être nécessaire en toutes circonstances. Une option en personne à elle seule pourrait fournir un accès adéquat à des tests gratuits si, par exemple, le régime d’un petit employeur ne couvre que ceux qui vivent et travaillent dans une petite zone et qui peuvent passer des tests à proximité. Ce plan, suggèrent les trois agences, n’aurait pas besoin d’une option d’expédition distincte.

Options d’expédition

Une option d’expédition directe au consommateur comprend tout programme qui offre une couverture directe sans nécessiter de ramassage en personne. Ce n’est peut-être pas une barre très haute à atteindre puisque les assureurs et les régimes peuvent compter sur leurs détaillants en personne pour satisfaire à cette exigence. Si le détaillant en personne propose une plate-forme en ligne pour la livraison de tests, l’option d’expédition est satisfaite. (Si les assureurs et les plans peuvent compter sur, par exemple, la politique d’expédition de CVS pour satisfaire à cette sphère de sécurité, l’éducation des consommateurs sera très importante.)

Les personnes inscrites peuvent être invitées à commander des tests par courrier en ligne ou par téléphone, et auprès de différents détaillants ou fournisseurs de tests, à condition que les tests soient expédiés directement à la personne inscrite. Les assureurs et les plans doivent également couvrir les frais d’expédition raisonnables de la même manière que les autres articles de vente par correspondance sont couverts.

Option en personne

Pour que l’option en personne satisfasse à la sphère de sécurité, les assureurs et les plans doivent disposer d’un nombre suffisant d’emplacements pour que les inscrits puissent accéder à des tests gratuits à domicile. Les emplacements eux-mêmes peuvent varier et peuvent inclure des pharmacies, des détaillants ou des sites de distribution indépendants qui peuvent être mis en place par (ou gérés au nom de) l’assureur ou le plan. Les responsables fédéraux examineront des facteurs tels que l’endroit où se trouvent les inscrits, l’utilisation des pharmacies du réseau et la manière dont l’assureur et le régime annoncent ses emplacements en personne. Les assureurs et les régimes peuvent devoir soumettre des données, telles que le nombre et l’emplacement des options en personne, aux autorités fédérales.

Autres problèmes de couverture directe

Les assureurs et les régimes ne sont pas tenus de rendre tous les tests à domicile disponibles dans le cadre de l’option de couverture directe. Au contraire, la couverture directe peut être limitée aux tests fournis par certains fabricants seulement. Autrement dit, un inscrit peut ne pas être en mesure d’obtenir gratuitement le test qu’il souhaite dans le cadre de l’option de couverture directe. L’obtention du test de leur choix pourrait nécessiter un achat en dehors de l’option de couverture directe, puisque ce remboursement serait limité à 12 $ par test (frais d’expédition et taxes de vente compris).

Les trois agences ne prendront pas de mesures d’exécution contre un assureur ou un régime qui est temporairement incapable de fournir des tests à domicile via l’option de couverture directe en raison d’une pénurie de tests. Bien que les tests à domicile soient devenus plus largement disponibles ces dernières semaines, les assureurs et les régimes confrontés à une pénurie peuvent continuer à limiter le remboursement des tests à 12 $ par test ou au prix réel du test (selon le montant le plus bas) lorsqu’un membre achète un test. d’une pharmacie hors réseau ou d’un détaillant.

Aucun remboursement pour certains types de ventes

Selon les directives du 4 février, les assureurs et les plans peuvent refuser de rembourser les inscrits pour les tests achetés auprès d’une autre personne ou en ligne (c’est-à-dire une vente de personne à personne) ou auprès d’un vendeur qui utilise une vente aux enchères en ligne ou un marché de revente. Les assureurs et les plans peuvent également exiger des inscrits qu’ils soumettent une documentation «raisonnable» pour montrer une preuve d’achat. Cela peut inclure un code CUP ou un numéro de série, le reçu original ou une attestation que le test n’a pas été ou ne sera pas remboursé par une autre source. Même ainsi, les tri-agences rappellent aux assureurs et aux régimes qu’ils ne peuvent pas obliger les individus à soumettre plusieurs documents ou à mettre en œuvre de nombreuses étapes qui retardent l’accès ou le remboursement des tests à domicile.

Tests PCR à domicile

Les directives ne s’appliquent pas aux types de tests COVID-19 où une personne prélève un échantillon mais envoie ensuite l’échantillon pour qu’il soit traité par un laboratoire ou un autre fournisseur de soins de santé (comme un «test PCR à domicile»). Les politiques adoptées le 10 janvier et le 4 février s’appliquent uniquement aux autotests ou aux tests à domicile qui peuvent être obtenus sans ordonnance et utilisés et traités sans avoir besoin d’un laboratoire ou d’un autre fournisseur de soins de santé. Cela signifie que le test doit pouvoir être auto-administré et auto-lu sans l’intervention d’un fournisseur de soins de santé. (Notez, cependant, que d’autres types de tests COVID-19 qui impliquent un fournisseur de soins de santé peuvent être couverts par l’assureur ou le plan sans partage des coûts.)

Interactions avec les HSA et les FSA

Les dispositifs de dépenses flexibles en matière de santé (FSA santé) et les dispositifs de remboursement de la santé (HRA) peuvent être utilisés pour rembourser le coût des tests COVID-19 à domicile. Il s’agit d’une dépense médicale et est donc généralement remboursable dans le cadre de ces dispositions. Les directives du 4 février précisent cependant que les individus ne peuvent pas être remboursés deux fois pour les mêmes frais médicaux : un inscrit ne peut pas demander le remboursement des tests à domicile à la fois à son assureur ou à son régime et une FSA ou HRA santé. Il en va de même pour les comptes d’épargne santé (HSA) : les dépenses pour les tests à domicile qui sont remboursés par un assureur ou un plan ne sont pas des dépenses médicales éligibles et ne sont donc pas éligibles à une distribution HSA.