Comment les hôpitaux de Californie ont réduit les taux de césariennes chez les nouvelles mères
Melissa Petrus a toujours su qu’elle voulait une grande famille, alors quand elle est tombée enceinte de son premier enfant, elle était déterminée à faire tout ce qu’elle pouvait pour avoir un accouchement vaginal.
Elle a dit qu’elle savait qu’avoir une césarienne la première fois signifierait probablement en avoir une autre lors d’un futur accouchement. Et les césariennes comportent des risques qui pourraient limiter le nombre d’enfants qu’elle pourrait porter, se souvient-elle en pensant.
Mais lorsque Petrus, qui vit dans le comté d’Orange, en Californie, a découvert que son premier bébé était en position de siège environ un mois avant sa date d’accouchement en mars 2015, elle craignait qu’une césarienne soit inévitable. Au cours des deux semaines suivantes, elle a fait quelques «trucs hocus pocus» pour essayer de faire bouger le bébé dans la position tête en bas, y compris en faisant des repose-mains dans la piscine, en mettant de la sauge sur ses orteils et en se couchant face contre terre sur le canapé.
Pas de chance.
Ensuite, son médecin du Providence St. Jude Medical Center à Fullerton, en Californie, a tenté une procédure pour retourner manuellement le bébé.
«Cela a fonctionné et j’ai pu accoucher ma fille par voie vaginale à sa date d’accouchement», a-t-elle déclaré. « C’était génial. »
Petrus a déclaré qu’elle appréciait le soutien qu’elle avait reçu de son médecin et de ses infirmières pour traverser le travail et l’accouchement.
«Pousser était horrible parce que c’était ma première, mais ils étaient très encourageants – en disant de continuer, ne vous fatiguez pas, vous pouvez le faire – et cela a été très utile», a déclaré Petrus, 33 ans, qui a maintenant cinq enfants. , tous nés par voie vaginale dans le même hôpital.
Si vous avez eu une césarienne lors de votre première naissance, plus de 90% de toutes vos futures naissances seront une césarienne.
Le Providence St.Jude Medical Center est l’un des nombreux hôpitaux californiens qui, ces dernières années, ont suivi des initiatives à l’échelle de l’État et mis en œuvre des interventions pour réduire les césariennes dans les premières naissances à faible risque – celles impliquant un seul fœtus en position tête en bas à 37 semaines ou après.
Les résultats montrent que les efforts fonctionnent: une étude récente publiée dans le Journal of the American Medical Association a révélé que le taux de césariennes lors des premières naissances à faible risque en Californie était passé de 26% en 2014, avant le début des efforts coordonnés, à 22,8% en 2019. En comparaison, au cours de la même période, le taux à l’échelle nationale est resté le même à 26%.
La réussite de la Californie le place juste en dessous de l’objectif national de santé publique de 23,9% fixé par les Centers for Disease Control and Prevention dans ses objectifs Healthy People 2020. Les experts médicaux se sont inquiétés lorsque les taux de césariennes ont commencé à augmenter dans les années 1990, et le pays dans son ensemble n’a toujours pas atteint l’objectif. Un nouveau rapport du CDC publié ce mois-ci a révélé que le taux national de 2020 était de 25,9%.
«Ce sont des résultats assez spectaculaires pour un État», a déclaré l’auteur de l’étude, le Dr Elliott Main, professeur d’obstétrique et de gynécologie à la Stanford Medical School et directeur médical de la California Maternal Quality Care Collaborative. Le groupe a joué un rôle déterminant dans les efforts multiformes de la Californie pour soutenir l’accouchement vaginal, en travaillant également avec des agences d’État, des organisations à but non lucratif et des plans de santé. «Et il n’y avait aucun mal aux mères ou aux bébés en ayant un taux de césarienne inférieur.»
Les efforts de la Californie visaient à réduire les taux de césariennes de plusieurs manières, notamment en éduquant les médecins et les infirmières sur les directives nationales pour le travail et les moyens de mieux soutenir les femmes en travail, tout en informant les médecins sur la façon dont leurs taux de césariennes se comparent à ceux d’autres médecins. Dans certains cas, il y avait des incitations, telles que des récompenses honorifiques pour les hôpitaux qui atteignaient l’objectif. Un programme d’amélioration de la qualité qui a débuté en 2016 était disponible pour les hôpitaux participants avec des taux élevés de césariennes.
Il ne fait aucun doute que les césariennes peuvent sauver la vie des mères et des bébés lorsque leur santé est en danger, a noté Main. Les césariennes sont également souvent effectuées dans d’autres situations, telles que la délivrance de multiples ou en cas de positionnement de la culasse. Mais ces dernières années, il y a eu une prise de conscience croissante des inconvénients de la césarienne dans les cas où il est moins clair que la chirurgie est absolument nécessaire, a déclaré Main, notant que les médecins, par exemple, voient plus de complications placentaires chez les femmes enceintes qui ont eu un césarienne antérieure. Les césariennes comportent également un risque d’infection et d’hémorragie, en plus d’une récupération plus longue qui peut rendre difficile les soins d’un nouveau-né.
Les efforts de la Californie se sont concentrés sur les premières naissances, car elles impliquent généralement un travail plus difficile et déterminent souvent le déroulement des accouchements ultérieurs, a-t-il déclaré. «Nous savons que si vous aviez une césarienne lors de votre première naissance, plus de 90% de toutes vos futures naissances seront une césarienne», a-t-il déclaré.
Personne n’a jamais dit avoir fait une césarienne inutile.
Les taux de césariennes dans les premiers accouchements à faible risque varient considérablement à travers le pays, en fonction de l’État, de l’hôpital et du fournisseur, certains hôpitaux ayant des taux allant jusqu’à 50% ou plus, selon Main.
«Les taux de césarienne ne devraient pas dépendre de la porte par laquelle la femme passe», a-t-il déclaré. «Si elle franchit une porte, c’est très bas, avec une autre porte, c’est très haut, même avec le même niveau de facteurs de risque, et ce n’est tout simplement pas juste.»
Pourquoi une telle variation?
Ce n’est pas parce que tant de femmes veulent planifier leurs accouchements, a déclaré Main.
«Il y a toujours quelques patients qui en veulent, mais c’est moins de 1% dans la plupart des études», dit-il. «La plupart de ces facteurs sont attribuables aux attitudes des médecins et à la culture infirmière.
Il a dit qu’il pensait qu’il y avait un sentiment croissant que le fait d’avoir une césarienne n’est pas différent d’avoir un accouchement vaginal.
«Il y a une sorte de perte de la valeur d’avoir une naissance normale», dit-il.
La co-auteure de l’étude, la Dre Melissa Rosenstein, professeure adjointe d’obstétrique, de gynécologie et de sciences de la reproduction à l’Université de Californie à San Francisco, a déclaré que ce n’est pas que les médecins ont de mauvaises intentions «ou qu’ils essaient de le faire juste pour des raisons pratiques», mais ce défi d’essayer de déterminer si un patient qui a eu une césarienne aurait pu accoucher par voie vaginale.
«Personne n’a jamais dit qu’ils avaient fait une césarienne inutile», dit-elle. «Tous les fournisseurs pensent qu’il y a une raison. Mais je pense que nous avons pu montrer que ces raisons sont fluides, et il y a des moyens pour être plus patient avec le travail et finir par un accouchement vaginal.
Le centre médical Providence St.Jude, où Petrus a accouché, a commencé à intensifier ses efforts pour réduire les césariennes pour la première fois en janvier 2015, en se concentrant initialement sur l’enseignement aux infirmières comment mieux soutenir les femmes en travail et les encourager à se promener davantage et à changer de position. pendant le travail, a déclaré Dawn Price, infirmière et directrice générale des services aux femmes et aux enfants de l’hôpital, qui aide à superviser le programme.
Ensuite, l’hôpital a commencé à offrir des séances de formation aux médecins, avec un médecin du California Maternal Quality Care Collaborative qui est venu parler des taux de césarienne de chaque médecin et de la façon dont chacun pouvait atteindre l’objectif.
«C’est cet équilibre de surveiller le bébé et d’observer la tolérance du bébé au travail, ainsi que de donner plus de soutien à la mère pour avoir ce travail, et de ne pas se précipiter pour les interventions», a-t-elle déclaré. L’hôpital s’efforce également d’éduquer les femmes enceintes sur les raisons pour lesquelles il est préférable d’éviter une première césarienne.
Comme de nombreux autres hôpitaux, son taux de césarienne pour la première fois avait grimpé au fil des ans.
«Nous sommes devenus efficaces pour faire des césariennes», a déclaré Price. «Donc ça s’est presque normalisé que c’était OK.»
Mais tout cela a changé de manière significative. Le taux de césariennes de l’hôpital dans les premières naissances à faible risque est passé de 34% lorsque le programme a commencé à 19,9% en 2020, a-t-elle déclaré.
Le Dr David Nelson, professeur adjoint d’obstétrique et de gynécologie à l’Université du Texas Southwestern Medical Center et chef de l’obstétrique au Parkland Health and Hospital System à Dallas, a déclaré que la nouvelle étude soutient la formation des prestataires, la standardisation des pratiques de gestion du travail pour promouvoir la cohérence, et suivre les taux de césariennes chez les médecins, le tout dans le but d’aider d’autres hôpitaux à réduire les taux.
Il est difficile pour les médecins de réduire leur taux de césarienne sans savoir quel est ce taux et comment il se compare à l’objectif cible, a déclaré Nelson, co-auteur d’un éditorial accompagnant l’étude. «Pour que nous puissions modifier le taux de césarienne, il est vraiment important de mesurer et de rapporter le taux», a-t-il déclaré à NBC News.
Avant que le succès du programme californien puisse être adopté dans d’autres États, il serait utile de savoir quels aspects du grand effort à l’échelle de l’État ont eu le plus grand impact, a déclaré Nelson. Cela pourrait permettre à d’autres États d’orienter leurs ressources vers les stratégies les plus efficaces et les plus rentables.
«Les résultats du programme californien offrent un espoir d’amélioration», a déclaré Nelson.
Les experts encouragent également les femmes à parler avec leur médecin de tout problème d’accouchement et à poser des questions sur leurs taux de césariennes. En 2018, la Californie a lancé le site Web des patients MyBirthMatters.org qui comprend une vidéo et d’autres documents pour éduquer les femmes. «Il est très important que les femmes se sentent autonomisées et soutenues dans le travail», a déclaré Main.