Soins de maternité respectueux: réorienter la formation et la pratique médicales vers un cadre antiraciste
La crise de la santé maternelle des Noirs attire beaucoup d’attention aux États-Unis, et pour une bonne raison. Les Noirs qui accouchent (les Noirs qui accouchent) subissent plus de décès évitables et de graves préjudices pendant l’accouchement et la période post-partum, par rapport à toutes les autres femmes. Ils sont huit fois plus susceptibles que les Blancs d’accoucher de mourir de causes liées à la grossesse et près de trois fois plus susceptibles d’avoir une complication potentiellement mortelle.
Parallèlement à l’élargissement des disparités des résultats cliniques observées à l’échelle nationale depuis les années 2000, beaucoup plus de mères noires signalent un traitement injuste dans les établissements de soins de santé en fonction de leur race. Dans les études qualitatives sur les expériences de soins de maternité, les femmes noires qui accouchent déclarent qu’elles pensent fréquemment à leur race lors de rencontres médicales. Ils attribuent les expériences de soins de santé défavorables à des soins irrespectueux qui sont enracinés dans un traitement et un discours racistes, à la fois involontaires et intentionnels.
Des décennies de recherche médicale et de santé publique n’ont pas réussi à expliquer ou à réduire les différences liées à la race dans les résultats maternels aux États-Unis. Nonobstant les déterminants sociaux de la santé et les problèmes de santé chroniques de nombreuses personnes noires qui accouchent, le milieu de la pratique médicale est complice de perpétuer les décès et les préjudices évitables qu’ils subissent. Les prestataires de soins de santé aux États-Unis ont du mal à fournir des soins de maternité respectueux à toutes les femmes – et cela peut avoir de graves conséquences sur la santé maternelle. Bien que relativement nouveau dans les systèmes de soins de santé aux États-Unis, le concept de soins respectueux est principalement adopté, cité et appliqué dans des contextes mondiaux. Alors que les soins de santé caractérisés par le respect et la dignité deviennent de plus en plus courants dans d’autres pays et que les taux de mortalité maternelle parmi les Noirs restent constamment élevés, la nécessité d’établir une norme pour des soins de santé respectueux aux États-Unis devient plus urgente.
Dans cet article, nous examinons les changements historiques entre l’accouchement majoritairement assisté par une sage-femme et l’accouchement majoritairement assisté par un médecin dans ce pays, et comment cela a centré les prestataires tout en marginalisant les accoucheurs, en particulier ceux qui sont noirs. Nous explorons ensuite la manière dont les cliniciens sont socialisés dans la culture clinique dominante par les prestataires, en décrivant le processus de la résidence en médecine à la pratique. Pour identifier les opportunités d’améliorer la capacité du domaine à offrir des soins respectueux, nous explorons comment la médecine est enracinée dans des cadres biaisés qui portent des fruits biaisés, comment la responsabilité des systèmes fonctionne pour réifier le racisme médical et comment une nouvelle norme de soins respectueux peut être libératrice pour les patients et les patients. fournisseurs.
Changements historiques sur deux siècles
Depuis le début des années 1600, les femmes africaines ont été formées et exercées comme sages-femmes, au service d’autres femmes africaines ainsi que des femmes blanches à la naissance. Du milieu à la fin des années 1700, l’expérience commune des soins de maternité a été transformée pour les accouchements noirs lorsque l’obstétrique a été introduite aux États-Unis. Alors que les naissances étaient autrefois principalement gérées à domicile par la chaleur de la famille et des «mamies sages-femmes» (praticiens de la santé non professionnels), elles ont maintenant souvent lieu dans une salle stérilisée sous l’autorité biomédicale d’un médecin ou d’une infirmière. Le rôle des accoucheuses et des prestataires de soins est passé des invités au domicile familial aux autorités qui accouchent dans un environnement inconnu et, parfois, peu accueillant – un environnement dans lequel ignorer les appels à des soins médicaux, rejeter les besoins et ne pas croire les accoucheurs noirs sont trop courants. Les soins qui ne tiennent pas compte des expériences uniques des accoucheurs noirs, de leur communauté et des spécificités de leur origine culturelle ne peuvent pas produire des résultats de qualité.
Les dirigeants riches et influents, y compris l’obstétricien du début du XXe siècle Joseph DeLee, MD, ont inauguré ce changement vers un modèle médical centré sur la réussite économique et l’efficacité plutôt que sur des soins de haute qualité; Les hôpitaux étaient socialement alignés sur les idéologies racistes dominantes et conçus pour permettre la surveillance de nombreux patients à la fois, afin de répondre aux normes de productivité d’autres industries à fort volume.
Le taux de désabonnement quotidien des patients dans le modèle américain de soins de santé limite le temps que les prestataires médicaux et le personnel de soutien passent avec les patients; même ainsi, les patients qui ont plus d’argent et un meilleur accès à des soins de haute qualité sont souvent en mesure d’attirer plus d’attention. Les communautés de couleur sont affectées de manière disproportionnée par ces déséquilibres de pouvoir; leur manque relatif de richesse maintient les meilleurs soins de santé hors de portée. En conséquence, des soins holistiques respectueux sont devenus un privilège économique au lieu d’un droit de l’homme. Les conséquences peuvent être désastreuses. Bien que le modèle médicalisé de la naissance ait été accepté comme la norme, nous devons nous attaquer aux inégalités structurelles qui continuent d’être les piliers de notre formation et de notre pratique médicales.
L’éducation médicale socialise les prestataires
Les causes des issues maternelles défavorables comprennent des facteurs de risque sociaux, psychologiques et comportementaux complexes et multiformes qui sont difficiles à traiter dans le modèle de soins dispensés par un médecin axé sur la médecine. Ce modèle limite les fournisseurs de soins de santé dans leur capacité à normaliser et à s’engager à respecter le patient, l’autonomie et les soins centrés sur le patient. Le manque de responsabilité dans les systèmes hospitaliers, ainsi que les attentes sociétales des cliniciens en tant qu’autoritaires sur la santé et la sécurité des patients, continueront de perpétuer et de maintenir le déséquilibre des pouvoirs. Comme indiqué précédemment, ce manque de soins respectueux est plus préjudiciable aux accoucheuses appartenant aux groupes raciaux les plus opprimés.
Les étudiants en médecine apprennent à rendre des comptes aux systèmes, à se protéger légalement et à craindre de remettre en question les hiérarchies inefficaces du lieu de travail. Ils apprennent à honorer leurs professeurs, mentors et supérieurs avec une attitude et des comportements d’obéissance et de service. Les étudiants en médecine ne rivalisent avec les astronautes que pour la durée et l’intensité de leur entraînement. Malheureusement, se conformer à certains de leurs comportements entraînés, ou agir sur des préjugés inconscients que la formation n’a pas corrigés, crée des opportunités de nuire aux patients. Des exemples de protocoles rigides qui entraînent des préjudices comprennent la gestion active du travail; les mères qui reçoivent pour la première fois de l’ocytocine / Pitocin pour accélérer le travail, ce qui peut entraîner une détresse fœtale; confinement dans un lit sur le dos, ce qui est contre-indiqué pour le travail; et ne pas permettre aux personnes qui accouchent de manger pendant le travail au cas où elles auraient besoin d’une anesthésie. La peur des répercussions juridiques crée un environnement litigieux et stressant qui contribue à l’augmentation des taux d’accouchements par césarienne, les accouchements à faible risque recevant souvent des césariennes inutiles de la part des prestataires.
Le niveau d’éducation et de spécialisation que gagnent les étudiants en médecine est à admirer. Malheureusement, l’expertise médicale n’est pas tout ce que les nouveaux médecins emportent avec eux lorsqu’ils ont terminé leur formation. Les soins de maternité modernes mettent l’accent sur l’utilisation de tests de routine tels que les ultrasons et les tests génétiques, les interventions médicales ou chirurgicales étant prioritaires pour tenter d’éviter de mauvais résultats. Dans cet environnement, les étudiants en médecine apprennent à pathologiser la race comme un problème ou un facteur de risque au lieu d’acquérir des compétences pour soutenir de manière holistique la progression naturelle d’une naissance sans complication pour une personne noire qui accouche. La formation aux compétences holistiques peut inclure des méthodes non médicamenteuses de soulagement de la douleur, des soins infirmiers individuels qui permettent un travail naturel et des discussions sur des sujets de santé qui ne sont pas directement liés aux soins cliniques.
De plus, la pratique médicale met l’accent sur un modèle de rémunération à l’acte qui incite les prestataires à augmenter le volume des services tout en dépriorisant la qualité. Cela crée un environnement dans lequel les prestataires sont les personnes les plus puissantes du système hospitalier, mais également sujets à l’épuisement professionnel ou aux conséquences pour contester les normes institutionnelles. Les fournisseurs sont socialisés pour maintenir les structures de pouvoir établies qu’ils peuvent ou non apprécier personnellement, aussi bien. Leur défense des patients diminue à l’intérieur de la salle d’accouchement et dans la communauté sous le poids de ces dynamiques de pouvoir globales.
Appel à l’action: la nouvelle norme de soins respectueux
L’établissement de soins de santé a créé un environnement de pratique professionnelle dans lequel les obstacles à l’équité abondent. Les prestataires sont socialisés et se considèrent comme les acteurs les plus précieux, ce qui fait que l’opinion des prestataires éclipse les besoins, les opinions et les valeurs des patients. La concentration continue sur les prestataires et leur rôle en tant qu’experts contribue à maintenir un environnement qui manque souvent de respect aux personnes qui accouchent, en particulier celles qui sont noires, et réifie le racisme. Cela contribue à un mauvais traitement des patients noirs et, par ricochet, à de mauvais résultats maternels.
Réformer le modèle de paiement médical de la rémunération à l’acte à celui basé sur la valeur exigera de s’attaquer à ces structures de pouvoir et de mettre en œuvre des stratégies innovantes pour les démanteler. Les principales conclusions comparant la mortalité maternelle et les soins de maternité aux États-Unis à 10 autres pays développés ont révélé qu’aux États-Unis, les obstétriciens-gynécologues (obstétriciens / gynécologues) sont surreprésentés dans le personnel de soins de maternité par rapport aux sages-femmes; De plus, les États-Unis sont le seul pays à ne pas garantir l’accès aux visites à domicile des prestataires ou au congé parental payé pendant la période post-partum. Dans les autres pays développés cités dans l’article (Australie, Canada, France, Allemagne, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Norvège, Suède, Suisse et Royaume-Uni), les sages-femmes sont plusieurs fois plus nombreuses que les obstétriciens / gynécologues et les soins primaires jouent un rôle central dans le système de santé. D’autres pays ont adopté des politiques et des pratiques qui ont considérablement amélioré leurs taux de mortalité maternelle, mais la transformation institutionnelle des soins de maternité aux États-Unis n’a pas encore été mise en œuvre.
Des soins de maternité respectueux sont un appel à l’action pour aborder la socialisation des professionnels de la santé, l’environnement de pratique et la responsabilité institutionnelle. Des soins de maternité respectueux ne peuvent à eux seuls résoudre les inégalités en matière de naissance qui résultent de siècles d’inégalités structurelles, de violence obstétricale et de racisme médical. Cependant, une pratique de soins de maternité qui valorise hautement la voix et le leadership de ceux qui sont les plus touchés – les accoucheurs – apportera une rigueur culturelle à de nouvelles mesures de la qualité des soins de santé et du respect dans les établissements de naissance. La promulgation de politiques – comme la Black Maternal Health Momnibus Act de 2021, qui vise à aborder toutes les dimensions de la crise de la santé maternelle des Noirs – est nécessaire pour créer un environnement de soins respectueux. Une norme répandue de soins de maternité respectueux peut être la racine qui atténue les manifestations de racisme structurel et de capitalisme qui existent dans notre système de soins de santé maternelle imparfait.