Qu’est-ce qui vient ensuite dans la priorisation de l’équité dans le paiement ? Le modèle ACO REACH

À partir de janvier 2023, la politique de paiement des soins de santé fera un pas important vers l’équité en santé. Le mois dernier, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont annoncé un nouveau modèle de soins responsables qui remplace les modèles de contrat de direction précédents et intègre des changements pour aider les organisations à aborder l’équité et l’accès grâce à la participation des organisations de soins responsables (ACO).

Le futur modèle ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH) apporte plusieurs avancées fondamentales nécessaires à la promotion de l’équité grâce à la conception de modèles de paiement. Ces progrès comprennent la planification intentionnelle de la manière dont les participants amélioreront l’équité en santé, la collecte de données sur les déterminants sociaux au niveau individuel et l’utilisation d’incitatifs financiers directement liés à l’équité. Le modèle REACH s’appuie sur l’incitatif de paiement basé sur l’équité de CMS dans le modèle de choix de traitement de l’insuffisance rénale terminale annoncé l’année dernière, la première fois qu’un modèle a directement récompensé financièrement la réduction de l’écart de fonds propres. Alors que les organisations individuelles des programmes ACO existants peuvent travailler à faire progresser l’équité dans leurs propres contextes, ACO REACH est également le premier modèle construit sur une actualisation stratégique du centre d’innovation CMS orientée explicitement autour de cet objectif.

Plus largement, ACO REACH souligne un appel à l’action pour que les acteurs de la santé prennent plusieurs mesures dans le cadre d’un cadre plus large pour aborder l’équité en allant au-delà des approches traditionnelles du paiement basé sur la valeur. Dans cet article, nous décrivons comment le modèle REACH prend plusieurs mesures fondamentales nécessaires pour donner la priorité à l’équité dans le paiement des soins de santé. Nous décrivons également le travail qui, selon nous, doit encore être fait. (Voir pièce 1 à la fin de l’article.)

Intention et objectifs de la politique

En politique, l’intention précède la mise en œuvre. Il sera difficile de lutter efficacement contre les disparités tant qu’elles seront considérées comme des conséquences involontaires traitées uniquement par le biais de la surveillance. Une première étape clé pour faire progresser l’équité par le paiement consiste à définir une intention explicite de le faire, une intention reflétée dans ACO REACH.

En particulier, les organisations participant au modèle REACH devront élaborer et mettre en œuvre un plan d’équité en santé pour identifier les patients mal desservis et mettre en œuvre des initiatives visant à réduire les disparités en matière de santé. Le modèle exige que les participants créent leurs plans d’équité sur la base de la déclaration d’impact sur les disparités de la CMS créée par le Bureau de la santé des minorités de la CMS. Une partie de cet outil en cinq étapes exige que les ACO définissent explicitement leurs objectifs pour faire progresser l’équité. Alors que la nature des objectifs variera presque certainement d’un participant à l’autre, l’acte de fixer des objectifs est en soi un puissant facteur de motivation comportementale pour les individus et les organisations, ainsi qu’une étape cruciale pour faire progresser l’équité par le paiement.

Grâce aux plans d’équité en santé des participants, CMS aura un regard sans précédent sur la façon dont les ACO peuvent traiter de manière pragmatique les disparités en fonction de leurs populations spécifiques et de leurs environnements de soins de santé. Les décideurs politiques peuvent utiliser les objectifs initiaux pour ajuster les exigences futures et passer à des objectifs quantitatifs plus spécifiques qui stimulent les investissements ciblés et le renforcement des capacités. Par exemple, les futurs modèles peuvent inciter les participants à passer des objectifs initiaux autour de l’infrastructure de dépistage des déterminants sociaux et d’orientation vers des objectifs liés aux résultats (par exemple, des objectifs de réduction des disparités de résultats entre les populations historiquement marginalisées et d’autres groupes de patients).

Collecte de données et mesure de l’équité

ACO REACH contient une exigence de collecte de données sur l’équité en santé en vertu de laquelle les participants recueilleront et communiqueront des données sur certains déterminants démographiques et sociaux de la santé des individus. Bien sûr, la collecte de données est insuffisante à elle seule pour conduire le changement. Il s’agit plutôt d’une étape fondamentale sur la voie de l’identification fiable des bénéficiaires confrontés à des désavantages sociaux et de la création de mesures d’équité qui aident à révéler comment les communautés historiquement marginalisées s’en sortent par rapport aux autres selon différentes approches de paiement. Ce travail est particulièrement important et peut servir d’exemple à suivre pour les autres payeurs et décideurs, étant donné les lacunes et les variations importantes dans la manière dont ces données sont actuellement collectées parmi les personnes recevant des soins via des modèles de paiement basés sur la valeur.

Prise en compte de l’équité en valeur

Conformément aux exigences légales, les modèles de paiement basés sur la valeur ont toujours été évalués en fonction de leur impact sur la qualité et les dépenses. Bien qu’il s’agisse de considérations importantes, il sera difficile d’améliorer l’équité si les modèles ne tiennent pas compte des différentes facettes de l’équité, telles que l’accès et les résultats stratifiés par groupe. Il existe une lacune particulière et il est nécessaire de comprendre comment les modèles de paiement affectent l’accès aux soins pour différents groupes.

En plus des fonctionnalités utilisées dans d’autres modèles de paiement (par exemple, la suppression de l’exigence d’une hospitalisation préalable de trois jours pour la couverture d’un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié), ACO REACH comprend également une amélioration des prestations des services d’infirmière praticienne conçue pour réduire les obstacles à l’accès aux soins. , en particulier pour les personnes ayant un accès limité aux médecins. Grâce à des dérogations, cette stratégie permettrait aux infirmières praticiennes de certifier les besoins des patients (par exemple, pour les soins palliatifs) et de commander et de superviser certains services (par exemple, la réadaptation cardiaque).

Bien qu’ils ne ciblent pas directement des groupes de patients spécifiques, la réalité est que les patients historiquement marginalisés sont confrontés à des disparités dans les domaines englobés par ces dérogations, y compris l’utilisation des soins palliatifs et les références en réadaptation cardiaque. À leur tour, les approches qui élargissent l’accès à ces services pourraient offrir des avantages démesurés à ces groupes de patients et assurer l’équité. Ces dynamiques doivent être évaluées par une évaluation rigoureuse de cette facette de l’ACO REACH. Dans les modèles futurs, les décideurs politiques peuvent également explorer différentes approches pour élargir l’accès, telles que les soins en équipe (par exemple, l’amélioration des prestations en fonction des soins dispensés par des équipes de médecins, d’infirmières, de pharmaciens et d’autres cliniciens) et l’utilisation de la télésanté.

Ajustement financier pour les groupes historiquement marginalisés.

ACO REACH comprend un ajustement du repère d’équité en santé qui ajuste le repère de performance financière pour les ACO desservant des proportions plus élevées de patients issus de groupes historiquement marginalisés. Traditionnellement, les cliniciens et les organisations peuvent être confrontés à des désincitations financières à fournir des soins à des patients historiquement marginalisés ; pour ces patients, les soins peuvent être plus coûteux et les résultats positifs plus difficiles à obtenir en raison de l’impact des déterminants cliniques et sociaux de la santé. En effet, les médecins dans les zones avec une proportion plus élevée de groupes historiquement marginalisés étaient moins susceptibles de participer aux premiers programmes ACO, par rapport aux médecins dans les zones plus riches avec moins de minorités.

L’ajustement de référence ACO REACH utilise l’indice de privation de zone (ADI) pour classer le niveau de privation sociale dans les zones géographiques, puis applique des ajustements fixes par bénéficiaire et par mois pour les personnes résidant dans les zones de privation la plus élevée et la plus faible. Cette approche représente un effort pour atténuer les désincitations des prestataires à participer à ACO REACH et à prendre soin de ces populations.

Les futurs modèles peuvent s’appuyer sur cette approche grâce à plusieurs améliorations. À mesure que la collecte de données sur les déterminants sociaux au niveau individuel augmente, les modèles de paiement pourraient passer à l’utilisation de mesures des besoins au niveau individuel, plutôt que des mesures au niveau de la zone, pour déterminer les ajustements de référence. Les décideurs politiques pourraient également utiliser des mesures au niveau régional telles que l’ADI pour allouer des fonds aux prestataires exerçant dans différentes régions et desservant différentes communautés, en affectant des dollars en particulier aux investissements liés aux déterminants sociaux. Par exemple, les futurs modèles de paiement pourraient fournir des fonds (par exemple, via des paiements par membre et par mois) aux prestataires situés dans des zones ayant des besoins sociaux plus importants, avec des exigences que ces fonds soient utilisés pour sélectionner et répondre aux besoins soit directement, soit en partenariat. avec des groupes communautaires. Cette approche pourrait s’appuyer sur le modèle des communautés de santé responsables, pour lequel la CMS a créé un outil de dépistage pour les besoins sociaux définis liés à la santé, tels que les problèmes de transport et l’instabilité du logement, en utilisant des fonds pour passer du dépistage à la satisfaction de ces besoins.

Dernières pensées

L’expérience avec ACO REACH – le premier de ce qui pourrait devenir une nouvelle classe de modèles de paiement basés sur la valeur et axés sur l’équité – aura probablement des implications substantielles. CMS a exprimé son intention d’utiliser les enseignements tirés du modèle pour informer le programme d’épargne partagée de Medicare et les futurs modèles. Les enseignements tirés du modèle REACH sont également susceptibles d’avoir un impact sur la conception et la mise en œuvre du modèle de paiement au-delà de Medicare. Par conséquent, bien qu’aucun modèle ne soit parfait et que des étapes supplémentaires soient nécessaires dans les futurs modèles, il sera important de surveiller et d’évaluer ACO REACH dans nos progrès vers l’utilisation du paiement des soins de santé pour promouvoir l’équité.

Pièce 1 : Étapes pour faire progresser l’équité par le paiement, et exemples tirés de l’ACO REACH

Source : analyse des auteurs.

Note de l’auteur

Le Dr Liao rend compte de son service au sein du comité consultatif technique sur le modèle de paiement axé sur les médecins. Les opinions exprimées ici sont les siennes et ne représentent pas celles du comité. Le Dr Navathe rapporte des subventions de la Hawaii Medical Service Association, du Commonwealth Fund, de la Robert Wood Johnson Foundation, du Pennsylvania Department of Health, du Ochsner Health System, de UnitedHealthcare, de Blue Cross Blue Shield de Caroline du Nord, de Blue Shield de Californie et de Humana ; frais personnels de Navvis Healthcare, YNHHSC/CORE, Maine Health Accountable Care Organization, Singapore Ministry of Health, Elsevier Press, Medicare Payment Advisory Commission, Cleveland Clinic, Analysis Group, VBID Health, Advocate Physician Partners, Federal Trade Commission et Catholic Health Services Long Island; les frais personnels et l’équité de Navahealth ; les capitaux propres d’Agathos, Inc. et d’Embedded Healthcare ; et membre non rémunéré du conseil d’administration d’Integrated Services, Inc., en dehors du travail soumis.