Pour soutenir le mouvement de valeur, faire des ACO de nouvelle génération une option permanente

L’objectif du mouvement de valeur est d’inciter les prestataires à s’éloigner du modèle traditionnel de rémunération à l’acte et à fournir des soins coordonnés aux patients dans le but d’améliorer la qualité et de réduire les coûts. Un mécanisme clé pour atteindre cet objectif est les modèles d’organisation de soins responsables (ACO) qui, parce qu’ils sont offerts selon un continuum de niveaux variables de risques financiers et de récompenses, permettent aux participants d’assumer progressivement plus de risques tout en gérant avec succès la qualité des soins pour les patients.

Medicare dirige l’avancement des soins responsables, en exploitant actuellement plusieurs modèles ACO différents, y compris divers programmes Medicare Shared Saving Program (MSSP), le modèle ACO Next Generation («Next Gen») et les modèles Direct Contracting. Maintenant dans sa sixième année, le modèle d’ACO de nouvelle génération offre aux fournisseurs la possibilité d’opérer dans le cadre d’accords de risque complets et offre une flexibilité opérationnelle et financière qui aide les ACO à progresser dans le continuum des risques.

Les ACO dans le cadre de ces modèles ont réalisé des économies brutes pour le Medicare Trust Fund, organisé les soins dans leurs communautés locales et amélioré la qualité. De nombreux participants au modèle ont investi des ressources pendant de nombreuses années pour être à la pointe de la technologie dans les modèles de risque de Medicare. Nous pensons que pour soutenir le mouvement de valeur et récompenser les réalisations des premiers utilisateurs, cette administration devrait faire du modèle ACO de nouvelle génération une option permanente pour les fournisseurs. Ce modèle de paiement du Centre for Medicare and Medicaid Innovation (Innovation Center) a débuté en 2016 et devrait maintenant se terminer le 31 décembre 2021, après avoir reçu une prolongation d’un an en raison du COVID-19.

Alors que l’administration précédente avait annoncé son intention de permettre au modèle d’expirer au profit de la promotion de nouvelles opportunités de modèle (par exemple, les contrats directs), la nouvelle administration devrait réexaminer cette décision et examiner attentivement les mérites et la valeur du modèle en tant qu’option permanente du programme.

Les ACO sont un levier clé pour la transformation du système de livraison

L’expérience ACO a bénéficié d’un soutien durable, large et bipartisan, remontant à ses racines dans la démonstration de pratique de groupe de médecins qui a débuté en 2005. Au début du troisième trimestre de 2019, l’adoption de l’ACO était généralisée dans l’ensemble des contrats d’assurance-maladie et commerciaux.

Le 14 septembre 2020, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié les résultats de performance pour la septième année du MSSP montrant que les ACO ont généré 1,2 milliard de dollars d’économies nettes au cours de l’année de performance 2019 par rapport aux benchmarks CMS. Simultanément, CMS, par le biais du Centre d’innovation, a proposé des variantes d’ACO pour permettre aux organisations de tester des éléments de réforme du système de prestation au-delà des offres du MSSP, dans le but de déterminer si des niveaux plus élevés de risque, de récompense et de flexibilité offrent de meilleurs soins aux personnes âgées. Next Gen est l’un de ces modèles avancés.

En tant que seule offre à risque complet du portefeuille traditionnel de Medicare avant 2021, les ACO de nouvelle génération ont servi de catalyseur pour organiser la prestation des soins de santé sur leurs marchés locaux. Ces ACO ont rassemblé des éléments de prestation de soins auparavant fragmentés dans l’assurance-maladie traditionnelle et ont créé des réseaux qui sont désormais en mesure de partager des informations, de coordonner et de collaborer pour améliorer les soins pour les bénéficiaires. Next Gen, comme le programme Pioneer ACO avant lui, a démontré son succès grâce à ces flexibilités et apporte de la valeur à Medicare et à ses bénéficiaires.

Tout au long de la pandémie de COVID-19, les ACO de nouvelle génération ont déployé l’infrastructure, le partage d’informations, les dérogations et les outils nécessaires pour répondre et prévenir la propagation de la maladie. Les ACO ont utilisé des ressources de communication et de données pour partager des informations avec des prestataires communautaires; mis à profit les relations avec leurs partenaires communautaires ACO pour créer une capacité de pointe et isoler les patients atteints de COVID-19; et mis en place des programmes de soins à domicile pour garantir que les patients reçoivent des soins dans le cadre le plus approprié et le plus sûr.

Une maison permanente pour les ACO à risque

Les ACO de nouvelle génération sont actuellement le seul modèle d’ACO de Medicare qui permet aux entités participantes d’assumer la totalité des risques – 100% à la hausse et à la baisse. L’option à risque complet offre une destination potentielle aux ACO qui gravissent la rampe de risque. Notamment, une option permanente à risque complet dans le MSSP constituerait une alternative importante avec plus de risques que le MSSP AMÉLIORÉ et le même niveau de risque que la sous-traitance directe.

Dans le cadre du MSSP Pathways to Success, le niveau de risque le plus élevé reste la voie AMÉLIORÉE, dans laquelle les ACO ne peuvent partager que 75% des économies; les pertes sont partagées à un taux de un moins le taux de partage final entre 40 pour cent et 75 pour cent. Le risque et la récompense plus importants de Next Gen seront attrayants pour les organisations qui recherchent des niveaux de responsabilité plus élevés dans les modèles de coût total des soins.

Un autre avantage du modèle Next Gen par rapport à MSSP ENHANCED est la possibilité de participer à des modèles de paiement basés sur la population en aval de l’ACO. Cette flexibilité n’existe pas actuellement dans le MSSP. Plus précisément, dans Next Gen, les fournisseurs sous contrat peuvent accepter que CMS réduise leurs paiements à l’acte, le montant de la réduction étant versé à l’ACO. Next Gens a utilisé avec succès ces paiements basés sur la population pour négocier des accords de paiement avec des établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF), des prestataires de services de laboratoire et d’autres entités afin d’aligner les incitations vers des soins efficaces et de haute qualité dans leurs communautés locales.

Bien que les contrats directs offrent de la même manière une option de risque complet pour certaines entités, il définit la destination comme un certain montant de capitation, tandis que Next Gen permet aux entités de prendre tous les risques avec le paiement des demandes de paiement à l’acte. Cela fait de Next Gen une option plus attrayante pour les organisations qui souhaitent continuer à gravir les échelons des risques mais qui ne sont peut-être pas encore prêtes à passer aux paiements capitalisés.

Mesurer l’impact des ACO de nouvelle génération

L’administration précédente a critiqué Next Gen comme coûtant de l’argent pour le Fonds fiduciaire et, avant la décision de prolonger le modèle d’un an en raison du COVID-19, a signalé son intention de permettre au modèle de se terminer comme initialement prévu en 2020. CMS encouragé Suivant Participants de la génération ACO à la recherche d’alternatives au modèle pour participer au contact direct ou au MSSP AMÉLIORÉ. L’administration a cité les résultats des incidences nettes sur les dépenses de la deuxième évaluation du modèle comme la principale raison pour ne pas considérer le modèle pour l’expansion. Depuis cette décision, un troisième rapport d’évaluation du modèle a été publié et – bien que les résultats principaux concluent toujours que le modèle Next Gen n’a pas généré d’économies nettes – une lecture plus approfondie des rapports offre des raisons de reconsidérer cette conclusion.

Les évaluations du modèle Next Gen ont utilisé une conception de différence de différence qui comparait les bénéficiaires de Next Gen ACO à une cohorte de bénéficiaires Medicare non attribués au Next Gen ACO Model. Le rapport d’évaluation le plus récent – examinant les années modèles 2016 à 2018 – a révélé que le modèle réduisait les dépenses brutes de Medicare de 0,9%, mais augmentait les dépenses nettes de 0,3% une fois que les paiements d’épargne partagés étaient pris en compte. (L’impact sur les dépenses brutes était statistiquement significatif [p <0 .01] tandis que l’impact sur les dépenses nettes n’était pas statistiquement significatif.) L’évaluation a également examiné les ACO en fonction de l’année où ils ont rejoint le modèle Next Gen et a trouvé des différences d’économies par bénéficiaire et par an (PBPY) entre les cohortes (- 179 $ dans la cohorte 2018, – 151 $ en la cohorte 2017, – 60 $ dans la cohorte 2016).

Si s’arrêter ici peut donner l’impression d’une expérience infructueuse, l’évaluation comprend d’autres résultats qui méritent d’être pris en considération. Il a constaté que les participants de Next Gen ACO ont investi dans quatre domaines: la capacité d’analyse des données pour gérer des populations prospectivement alignées; l’engagement des bénéficiaires dans la gestion des soins et les visites annuelles de bien-être; l’engagement des médecins au moyen d’incitatifs financiers et non financiers; et collaboration avec les SNF pour une meilleure prestation des soins post-aigus. Le rapport a également révélé des changements statistiquement significatifs dans les dépenses en grande partie attribuables à une baisse des dépenses en soins post-aigus et en services professionnels. Bien qu’il n’y ait pas eu d’impacts statistiquement significatifs sur la qualité telle que mesurée dans les hospitalisations et réadmissions évitables, il y a eu une augmentation de 16% de l’utilisation des visites annuelles de bien-être par rapport au rapport d’évaluation précédent. Les améliorations apportées à la coordination des soins et à l’utilisation des visites de bien-être sont une évolution positive – même en l’absence de réduction des dépenses – et peuvent être le fondement des impacts futurs des dépenses si on leur laisse le temps de mûrir.

En fait, les évaluateurs ont cité le temps insuffisant dans le modèle comme un facteur potentiel ayant une incidence sur leur capacité à saisir pleinement les effets des changements de soins sur le coût et la qualité. Ils ont également pris en compte plusieurs autres facteurs, notamment: la fuite des bénéficiaires attribués aux ACO Next Gen vers d’autres fournisseurs non Next Gen (de plus en plus dans le MSSP); les effets d’entraînement des ACO de nouvelle génération qui fournissent des soins à des bénéficiaires non attribués qui se retrouvent dans le groupe de comparaison; les impacts de l’adoption de modèles de paiement alternatifs sur les tendances d’utilisation et de tarification dans les marchés des soins de santé et les groupes de comparaison d’évaluation; et l’impact des efficiences de pratique développées au cours de la participation aux anciens modèles d’ACO sur la capacité des ACO de nouvelle génération à surpasser les dépenses de base. À mesure que les modèles de paiement alternatifs deviennent de plus en plus répandus, ces défis liés à l’évaluation des modèles ne feront que continuer à augmenter, ce qui rendra plus difficile l’évaluation précise des impacts.

Une autre approche pour mesurer l’impact du modèle ACO Next Gen consiste à comparer les performances ACO avec les points de référence établis dans le cadre du modèle. Bien que l’on ait beaucoup écrit sur les dangers de traiter les modèles de référence comme des contrefactuels, cette approche vaut la peine d’être examinée, ne serait-ce que parce que CMS a utilisé cette approche pour mettre en évidence le succès du programme Pathways to Success du MSSP.

En comparant les performances de l’ACO aux attentes fixées par le modèle de référence, le modèle d’ACO de nouvelle génération a produit des économies brutes et nettes positives pour CMS sur toutes les années modèles (ce que le MSSP n’a pas accompli avant la cinquième année du programme), Voir les expositions 1 et 2. L’intégration de la remise déduite de l’indice de référence dans le calcul des économies – ce qui n’est pas pris en compte dans les économies des évaluations du modèle – permet au modèle Next Gen de surpasser le MSSP en termes d’économies par bénéficiaire chaque année que les deux programmes sont en cours de fonctionnement. Cette remise vise explicitement à garantir des économies à CMS avant le rapprochement financier et les paiements de partage des risques.

Figure 1: Données de performance du modèle MSSP

Source: Analyse des auteurs à l’aide des fichiers à usage public du programme d’épargne partagée Medicare des Centers for Medicare et Medicaid Services. Remarque: * Les données de l’année partielle pour les ACO sont rapprochées pour l’année de rendement de six mois du 1er juillet 2019 au 31 décembre 2019.

Figure 2: Données de performance ACO PMPY de nouvelle génération (avec et sans remise sur les modèles)

Source: Analyse des auteurs à l’aide des rapports financiers et de qualité de l’ACO de nouvelle génération des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS). Remarque: * CMS a publié les résultats de performance financière et qualité 2019 pour 37 des 41 ACO qui ont participé à l’année de performance 2019, quatre ACO de nouvelle génération ont reporté le règlement financier de 2019 à 2020.

Cela ne veut pas dire que les comparaisons de référence sont une stratégie appropriée pour évaluer la performance du modèle; d’autres ont reconnu les limites de cette approche et proposé des alternatives. Cela vise plutôt à souligner que les évaluations de modèles sont des approximations imparfaites de la réalité accompagnées de mises en garde. Ces modèles de paiement n’existent pas dans le vide et devraient être évalués en tenant compte de l’écosystème plus large des efforts de réforme. À travers cette lentille, il existe une justification convaincante pour reconsidérer la décision de mettre fin au modèle Next Gen.

La voie vers des arrangements de paiement avancés basés sur la valeur nécessite de nombreux points de contrôle en cours de route. Les ACO de nouvelle génération constituent une destination précieuse sur le chemin du risque complet, et l’évaluation du modèle doit être réexaminée pour garantir une mise au point et une analyse appropriées afin de faire du programme une option permanente pour les prestataires de Medicare. L’administration de Biden devrait donner la priorité à l’expansion du modèle lors de l’examen de la démonstration de l’ACO Next Gen dans le but d’améliorer le modèle plutôt que de le rejeter.