Pour partager des données avec Medicare Advantage, Medicare doit aller plus loin en matière d’interopérabilité

L’interopérabilité, que le gouvernement fédéral a définie comme « la capacité de deux systèmes ou plus à échanger et à utiliser l’information une fois qu’elle est reçue », est essentielle pour rendre notre système de soins de santé plus efficace et transparent pour les patients et les consommateurs.

Imaginez un système où l’autorisation préalable est gérée entre les payeurs et les prestataires sans délai pour le patient ou où un consommateur peut obtenir des informations sur le coût d’une procédure ou d’une ordonnance et où l’obtenir en appuyant sur un smartphone. Des transactions similaires ont lieu chaque jour dans de nombreux autres secteurs, mais pendant des années, nous avons lutté pour permettre de manière cohérente cette portabilité des informations dans les soins de santé.

Bien que Medicare ait stimulé l’évolution de l’échange de données, la rémunération à l’acte de Medicare n’est actuellement pas incluse dans le domaine critique de l’échange de données payeur à payeur. Dans un monde interopérable centré sur le patient, il n’est pas logique qu’un payeur national couvrant quelque 38 millions d’Américains soit en dehors de ces échanges. Avec les plans Medicare Advantage (MA) couvrant une part croissante des bénéficiaires de Medicare – la moitié des bénéficiaires de Medicare devraient être dans des plans MA peut-être dès 2023 – Medicare traditionnel doit de toute urgence mettre en place un meilleur moyen d’échanger des données avec les plans MA. Alors que des millions de bénéficiaires voient plus de choix que jamais dans leur option Medicare, assurer la continuité des soins nécessitera des données cliniques portables.

Pourquoi est-il important de connecter la rémunération à l’acte de Medicare aux efforts d’interopérabilité en cours

Grâce à la loi bipartisane 21st Century Cures Act, promulguée en décembre 2016 par le président Barack Obama, l’interopérabilité a fait un grand pas en avant. Lors de la mise en œuvre de la législation, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et le Bureau du coordinateur national pour l’informatique de la santé (ONC) ont établi une nouvelle base pour l’échange d’informations à l’aide des interfaces de programmation d’application (API) HL7® FHIR®. L’ancienne administratrice du CMS, Seema Verma, a noté que de nouvelles règles briseraient les « silos numériques » en obligeant « les payeurs à intervenir et à partager cette richesse de données sur les réclamations directement avec les patients via une API sécurisée et basée sur des normes ».

Verma a ouvert la voie à une deuxième phase d’interopérabilité pour partager «les demandes de remboursement des patients, les données de rencontre et les données cliniques directement avec les DSE des fournisseurs», pour numériser l’autorisation préalable et pour obliger certains payeurs à utiliser une API FHIR lorsque les clients changent de plan. L’actuelle administratrice du CMS, Chiquita Brooks-La-Sure, s’est engagée à remplir «l’objectif de permettre aux données de santé des patients de les suivre s’ils changent de régime d’assurance maladie».

Nous sommes d’accord avec cette approche : les décideurs politiques doivent adopter l’interopérabilité comme un moyen d’améliorer l’expérience des clients, et non comme un autre mandat gouvernemental ou comme une « coche d’une case ».

Tout comme l’échange de données de payeur à payeur sera bientôt nécessaire pour aider les patients qui changent de plan sur d’autres marchés, nous devrions nous attendre à ce qu’il en soit de même entre la rémunération à l’acte de Medicare et l’AM. Les bénéficiaires de Medicare ont la possibilité de basculer entre la rémunération à l’acte de Medicare et la MA au cours de certaines périodes d’inscription, tout comme des millions d’Américains peuvent changer de plan pendant la période d’inscription ouverte de leur employeur. Comme Affaires de santé articles (en 2015 et 2021) et d’autres enquêtes ont révélé que le changement de régime se produit entre la rémunération à l’acte et l’AM à des degrés divers, et le fait de donner aux régimes d’AM les données sur les réclamations pour voir l’historique d’un bénéficiaire ne fera qu’améliorer les soins.

Par exemple, Cambia – où deux d’entre nous (Dodge et Anderson) travaillent et qui administre les plans MA dans le nord-ouest du Pacifique – a vu environ 5 500 nouveaux membres rejoindre ses plans MA à partir de la rémunération à l’acte de Medicare en 2022 mais n’a pas reçu leur historique de réclamations , des informations qui pourraient aider à assurer une continuité sans faille des soins.

L’interopérabilité est essentielle pour déverrouiller en toute sécurité et rapidement les données des patients et des consommateurs dans l’ensemble du système de santé, en les exploitant pour une meilleure prise de décision clinique. Du point de vue des plans individuels et de l’industrie dans son ensemble, l’interopérabilité améliorera l’expérience de nos bénéficiaires de Medicare en rendant les soins aussi transparents que possible. Par exemple, si nos plans d’AM avaient un historique de réclamations pour les bénéficiaires qui sont passés de la rémunération à l’acte, ils pourraient rationaliser les approbations d’autorisation préalable et donner la priorité aux membres pour l’examen des médicaments.

CMS a ouvert la voie à l’interopérabilité ; Il peut faire encore plus

Le gouvernement fédéral a développé plusieurs API pour stimuler les échanges avec le secteur privé. La principale de ces initiatives est Blue Button, qui a débuté avec le ministère des Anciens Combattants en 2010 et s’est ensuite étendue au CMS et au ministère de la Défense. En 2018, CMS a poussé Blue Button un peu plus loin – une sorte de Blue Button 2.0 – en créant MyHealtheData pour accélérer le développement d’outils d’échange de données de santé et d’autonomisation des consommateurs.

Mais Blue Button a ses limites pour les échanges de payeur à payeur. Blue Button n’est disponible que pour le bénéficiaire de Medicare, qui doit appuyer sur le bouton virtuel pour afficher ses données et les partager directement ou autoriser une application approuvée à les partager. Selon des statistiques mises à jour pour la dernière fois fin 2021, un peu plus d’un million de bénéficiaires – une fraction de ceux couverts par Medicare – l’ont fait.

Pour accélérer l’échange de données interopérables, le CMS devrait reconnaître son rôle vital en tant que plus grand payeur du pays et partager les données de rémunération à l’acte de Medicare qui aideraient les plans MA à fournir des soins aux bénéficiaires. De telles API existent déjà : l’API Beneficiary Claims Data pour les organisations de soins responsables, le projet pilote de l’API Data at Point of Care et, peut-être le plus pertinent, l’API AB2D qui permet aux régimes d’assurance-médicaments autonomes de recevoir des données Medicare payantes. . AB2D permet aux plans de médicaments sur ordonnance (mais pas aux plans MA avec couverture des médicaments sur ordonnance) d’accéder aux données des demandes de remboursement de Medicare pour une meilleure gestion des médicaments. Une nouvelle API serait essentiellement une interface « AB2C » – en d’autres termes, partageant les parties A et B de la rémunération à l’acte avec la partie C – pour les plans MA afin qu’ils puissent mieux comprendre l’historique des réclamations d’un bénéficiaire avant de passer de la rémunération à l’acte. -service. Alors que AB2D était requis dans le cadre de la CHRONIC Care Act du Comité des finances du Sénat, puis inclus dans la loi budgétaire bipartite de 2018, il ne devrait pas nécessiter une loi du Congrès pour établir une nouvelle API. Après tout, en dehors d’AB2D, CMS a mis en place la grande majorité de ses outils de développement d’API sous l’autorité existante.

Interopérabilité 2.0 – Marqueur important pour une nouvelle API Medicare AB2C

Alors que la popularité croissante de MA devrait être une justification suffisante pour une nouvelle API, le besoin d’AB2C sera encore plus criant une fois que l’échange de données entre payeurs deviendra une réalité dans d’autres contextes. Dans la première règle d’interopérabilité, finalisée en 2020, CMS a cherché à obliger les payeurs à échanger des données avec d’autres payeurs à la demande d’un patient. Cependant, CMS exerce désormais son pouvoir discrétionnaire d’application sur cette exigence, en attendant l’élaboration de règles supplémentaires. L’administrateur Brooks-LaSure a expliqué que cette décision était basée sur les « défis opérationnels et les risques pour la qualité des données en l’absence d’exigences et de normes spécifiques d’échange de données, en particulier l’absence d’exigence d’une API basée sur des normes ».

À la fin de la dernière administration, CMS a publié ce que l’on appelait souvent un règlement « Interopérabilité 2.0 », qui aurait ajouté « plusieurs nouvelles dispositions pour augmenter le partage de données et réduire le fardeau global du payeur, du fournisseur de soins de santé et du patient grâce à la améliorations proposées aux pratiques d’autorisation préalable. Mais les critiques ont estimé que ce règlement avait été poussé à travers le processus sans commentaires suffisants. En outre, il ne s’appliquait qu’aux plans de santé qualifiés dans les échanges facilités par le gouvernement fédéral et les organisations de soins gérés Medicaid et CHIP. Il ne s’appliquait pas aux plans MA afin qu’il puisse éviter d’être une règle majeure en vertu de la loi sur l’examen du Congrès, pour éviter une période de commentaires de 60 jours.

L’administration Biden a retiré la règle finale mais ne se retire pas de l’interopérabilité. Dans un article de blog de 2021, Brooks-LaSure a décrit les progrès réalisés jusqu’à présent, même pendant la pandémie, et a souligné les efforts « pour développer et finaliser de nouvelles règles concernant l’échange d’informations entre payeurs ». En mars dernier, l’administrateur a informé les parties prenantes de l’industrie qu’un nouveau règlement sur l’interopérabilité arriverait « bientôt ».

Si CMS étend une proposition de règle « Interopérabilité 2.0 » pour inclure les plans MA, pourquoi ne pas également annoncer le développement d’une API AB2C, pour montrer l’engagement et l’intérêt du gouvernement dans l’échange de données ? Une option serait au moins de piloter une telle API dans un bac à sable réglementaire similaire à l’API Data at the Point of Care de CMS. Mieux encore, pourquoi ne pas aligner l’accès à une nouvelle API AB2C avec le nouveau cadre d’échange de confiance et accord commun (TEFCA) compatible FHIR de l’ONC ? Faire de TEFCA la voie permettant aux plans MA d’accéder aux données de paiement à l’acte de Medicare serait un énorme accélérateur de l’adoption globale de TEFCA.

Le gouvernement fédéral continue de jouer un rôle de leadership essentiel dans le mouvement d’interopérabilité des soins de santé. S’appuyer sur ce leadership en publiant une API AB2C donnerait non seulement aux bénéficiaires un moyen plus simple de partager leur historique de rémunération à l’acte de Medicare, mais cela accélérerait également les États-Unis vers le rêve de longue date de données de santé interopérables.

Note de l’auteur

Kirk Anderson et David Dodge sont des employés de Cambia Health Solutions, qui gère des plans de santé régionaux, y compris les plans Medicare Advantage, qui desservent plus de 3,2 millions de membres dans l’Oregon, Washington, Idaho et Utah.