Pour assurer une qualité de soins équitable dans les foyers de soins, relever les principaux défis de la main-d’œuvre

Aux États-Unis, depuis le début de la pandémie, 5% des cas de COVID-19 et 36% des décès sont survenus dans des établissements de soins de longue durée (SLD), avec 12 États connaissant au moins la moitié de leurs décès liés à établissements de soins. La tragédie vécue au sein du système de soins de longue durée a été attribuée aux problèmes de main-d’œuvre et aux grandes variations de la qualité des soins. L’impact du COVID-19 dans les établissements de SLD n’a pas été uniforme. Ces maisons de soins infirmiers desservant des populations fortement composées d’Afro-Américains et de patients Latinx ont été deux fois plus susceptibles de faire face à une épidémie de COVID-19 par rapport aux établissements à majorité de patients blancs.

Les tendances à l’origine de ces disparités précèdent le COVID-19. Les foyers de soins qui dépendent des taux de paiement de Medicaid – qui sont inférieurs à ceux de Medicare et des payeurs privés – ont longtemps été aux prises avec le défi imbriqué de l’insécurité financière qui, à son tour, sape le recrutement et la capacité du personnel professionnel. Partout aux États-Unis, les maisons de soins infirmiers avec des ratios personnel-résident plus faibles sont plus susceptibles de servir les patients noirs. De plus, des problèmes de qualité plus graves ont été rencontrés par les maisons de soins infirmiers qui desservaient de manière disproportionnée les résidents noirs.

Les responsables des États et du gouvernement fédéral ont répondu à ces lacunes par des mesures punitives. Les maisons de soins infirmiers qui desservent de manière disproportionnée les patients noirs étaient plus susceptibles de voir leurs programmes Medicaid et Medicare interrompus en raison de la mauvaise qualité, notamment des effectifs insuffisants. Cette approche crée une dépréciation circulaire de la qualité, nuisant davantage aux patients de couleur et aux patients atteints de maladies chroniques non traitées, historiquement mal desservies par le système de santé.

Le paysage des soins de longue durée et les défis de la main-d’œuvre

Les preuves identifient le roulement du personnel, l’absentéisme, les pénuries de personnel et les insuffisances de formation comme les principales causes de la qualité réduite des soins – tendances rendues encore plus évidentes par la pandémie du COVID-19. Yue Li et ses collègues ont déterminé que les maisons de soins infirmiers capables de fournir 20 minutes supplémentaires de personnel infirmier autorisé par jour avaient 22% de cas confirmés de COVID-19 en moins.

Règlements fragmentés

La Health Care Financing Administration, le prédécesseur des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), et l’Omnibus Budget Reconciliation Act de 1987 (OBRA 87) ont créé des exigences de certification uniformes à l’échelle nationale sur les établissements de soins de longue durée et des critères pour les maisons de soins infirmiers pour participer à Medicare et Programmes Medicaid (42 CFR partie 483, sous-partie B). Ces critères comprennent les droits des résidents, les normes de qualité des soins mesurées par les évaluations des patients, les exigences générales de formation et les évaluations des établissements pour déterminer les ressources nécessaires aux soins, entre autres. Étant donné la nature imprécise de ces critères, ils ont toujours joué un rôle d’orientation plutôt que de réglementation, reconnaissant que les établissements de SLD sont des prestataires uniques qui doivent créer des politiques adaptées à leurs populations de patients. L’OBRA 87 comprenait des normes visant à atteindre des niveaux de «personnel suffisant», mais n’a pas fourni d’orientations spécifiques sur la définition de «suffisant». En conséquence, les exigences de certification du personnel entre les États varient considérablement. En 2014, Abby Marquand et Susan Chapman ont constaté que 45% des États n’avaient pas mis en place d’exigences de formation pour les aides-soignants travaillant dans les programmes financés par Medicaid. Même parmi les États ayant des normes de formation, des licences et d’autres conditions d’emploi pour les aides-soignants, il existe des variations entre les États, avec quelques États appliquant des exigences de formation bien développées.

Aide-infirmière Absentéisme

Les aides-infirmières sont les soignants les plus nombreux dans les maisons de soins infirmiers, représentant 36% des emplois dans les maisons de soins infirmiers et fournissant environ 80% des soins dans les maisons de retraite. En moyenne, les aides-infirmières soutiennent environ 12 résidents à la fois, généralement pendant de longues heures. Un personnel infirmier important est nécessaire pour fournir des soins de haute qualité aux patients, et l’absentéisme des aides-infirmières a eu un impact négatif sur les soins dispensés dans les maisons de retraite. Une étude mesurant l’association entre l’absentéisme des aides-soignants et la qualité a révélé un taux d’absentéisme moyen des infirmières de 9,2% par jour, soit plus élevé que les autres taux d’absentéisme rapportés par d’autres industries. L’étude a rapporté que des taux plus élevés d’absentéisme des aides-infirmières sont associés à une mauvaise performance pour chaque mesure de la qualité. Les taux d’absentéisme élevés dans les maisons de soins infirmiers, combinés au roulement du personnel, créent un besoin constant de personnel à des niveaux plus élevés que ce qui serait autrement nécessaire.

Bas salaires

Les aides-infirmières – qui constituent la majorité de la main-d’œuvre des foyers de soins – ont un revenu annuel médian de 22 000 $. Plus de 70 pour cent du financement des SLD provient de Medicaid, qui cherche à limiter les coûts sans tenir compte des conditions du marché du travail. Cela se traduit par des salaires stagnants et bas pour les travailleurs des foyers de soins et aggrave les problèmes d’insatisfaction au travail et d’absentéisme, ce qui conduit à une moins bonne qualité des soins.

Solutions politiques

Un salaire minimum fédéral pour les travailleurs des foyers de soins

Des études évaluant l’effet des politiques d’amélioration des salaires sur les taux de roulement des infirmières ont révélé qu’avec l’augmentation des salaires, les taux de roulement des infirmières diminuaient. Les politiques du Michigan visant à augmenter les salaires de 61% parmi les infirmières auxiliaires ont entraîné une baisse de 21% du chiffre d’affaires. L’analyse de la réforme de la rémunération des travailleurs de soins directs dans le Wyoming a révélé qu’une augmentation du salaire horaire de 9,08 $ à 13,74 $ avait entraîné une réduction du chiffre d’affaires de 52% à 37% au cours des trois premiers mois.

Aux États-Unis, 21 États ont tenté d’augmenter la rémunération des professionnels des maisons de soins infirmiers par le biais de programmes de transmission des salaires. Cette approche permet aux maisons de retraite d’attribuer volontairement un remboursement supplémentaire à Medicaid pour augmenter la rémunération de groupes spécifiques d’employés. Une évaluation des politiques de transmission des salaires de Medicaid a déterminé que les États introduisant des transferts de salaires ont enregistré des augmentations de 3 à 4 pour cent du nombre d’heures d’assistante infirmière certifiée (CNA) par jour de résident dans les années suivant l’adoption, ce qui peut être attribuable au pouvoir de recrutement accru des établissements. . Une autre évaluation comparative des États adoptant des programmes de transmission des salaires a révélé que les travailleurs des soins directs dans les États avec des transferts de salaire gagnent 7 pour cent de plus par heure que les travailleurs des États sans ces programmes.

Cependant, les politiques visant à augmenter le remboursement Medicaid pour les maisons de soins infirmiers ont manqué d’uniformité au sein des États et entre les États. Moins de la moitié des États ont tenté de mettre en œuvre des programmes de transmission des salaires et la participation aux foyers de soins est volontaire. Une enquête sur les maisons de soins infirmiers de l’État de Washington menée après la mise en œuvre du programme de transmission des salaires de cet État a révélé que 25% des fournisseurs de maisons de soins infirmiers ne participaient pas au programme. Les crédits législatifs annuels ou semestriels et l’équilibrage des budgets de l’État sapent également l’impact des programmes de répercussion des salaires. Les paiements des prestataires au moyen des taux de remboursement Medicaid dépendent de la disponibilité du budget global et des priorités de dépenses concurrentes.

Le gouvernement fédéral a la possibilité d’intervenir et d’instituer un salaire minimum national pour le personnel des foyers de soins. Une analyse menée par le ministère de la Santé et des Services sociaux a cherché à comprendre l’impact de l’augmentation du salaire fédéral à 10 $, 12 $ ou 15 $ l’heure pour les infirmières auxiliaires et les infirmières auxiliaires autorisées. Les résultats ont révélé une relation positive entre les niveaux de salaire minimum plus élevés et les heures travaillées par jour-résident parmi les infirmières autorisées (IA) et les infirmières auxiliaires. L’administration Biden a indiqué son soutien au salaire minimum national pour les personnes occupant des emplois dans l’économie «bienveillante».

Niveaux de dotation minimaux fédéraux

Le maintien de niveaux de dotation en personnel adéquats a été un problème majeur dans les maisons de soins infirmiers, encore exacerbé par la pandémie du COVID-19. Les établissements ont connu de graves pénuries de personnel, car de nombreuses personnes ne peuvent ou ne veulent pas travailler.

Des recherches sur cette question ont montré les effets positifs des normes minimales de dotation en personnel sur la qualité des soins fournis. Un rapport du Congrès a révélé que des augmentations progressives de la dotation en personnel jusqu’à un certain seuil amélioraient la qualité des soins aux patients. Une autre étude qui a examiné les modifications législatives apportées aux exigences minimales de dotation en personnel dans huit États a observé le lien de causalité entre la dotation et la qualité des soins dans les foyers de soins et a constaté que les niveaux de dotation en personnel des foyers de soins ont un impact important et significatif sur la qualité des soins. L’établissement de normes nationales minimales concrètes pour les niveaux de dotation en personnel infirmier améliorerait à la fois la satisfaction des employés et la qualité des soins reçus par les patients. Une recherche menée par CMS en 2001 a établi l’importance d’avoir un minimum de 0,75 heure d’infirmière autorisée par jour de résident, 0,55 heure d’infirmière autorisée par jour de résident et 2,8 (à 3,0) heures d’infirmière auxiliaire certifiée par jour de résident, pour un total de 4,1 heures d’infirmière par jour de résident. jour de résident pour éviter tout dommage ou danger aux résidents. Cette étude a révélé que la dotation en personnel de l’AIIC entraînait une augmentation de la fréquence des soins fournis aux résidents et réduisait les épisodes de soins manqués ou retardés. Mais les normes minimales à elles seules ne suffisent pas si les établissements ne peuvent pas se permettre d’embaucher le nombre de travailleurs nécessaire pour y répondre. Pour s’assurer que les maisons de soins infirmiers dépendantes de Medicaid et en situation d’insécurité financière sont capables d’atteindre les normes minimales de dotation en personnel, le gouvernement fédéral devrait envisager des taux de remboursement Medicaid / Medicare plus élevés.

Mettre fin à la période de lock-out imposée par le gouvernement fédéral

À l’heure actuelle, les foyers de soins sanctionnés par une sanction civile pécuniaire supérieure à 10 000 $ perdent la capacité de donner une formation de l’AIIC pendant deux ans. Les périodes de verrouillage peuvent se poursuivre une fois que l’État a certifié que le problème identifié a été résolu. Selon le bureau du membre du Congrès Dwight Evans (D-PA), en 2017, les périodes de lock-out obligatoires dans 277 établissements de soins infirmiers ont empêché près de 2900 personnes de commencer des programmes de formation de l’AIIC. Dans l’ensemble, entre 1997 et 2007, la prévalence des programmes de formation en maison de soins infirmiers a diminué. En déplaçant ces programmes hors des maisons de soins infirmiers, les infirmières auxiliaires sont tenues de payer une plus grande part des coûts de formation préalable à l’emploi. On peut supposer que l’augmentation des coûts de formation décourage l’entrée sur le marché du travail, en particulier pour les personnes de faible statut socio-économique. La période de lock-out imposée par le gouvernement fédéral est depuis longtemps reconnue comme un obstacle par les experts et les fournisseurs de l’industrie.

Pour corriger l’état inéquitable de la qualité des soins fournis dans les établissements de soins de longue durée, en particulier les maisons de retraite médicalisées, les décideurs doivent intervenir dans l’infrastructure de la main-d’œuvre. Cela nécessite de multiples interventions politiques opérant ensemble. Pour que les nouveaux mandats de dotation fédéraux et les exigences fédérales de salaire minimum soient réalisables, le gouvernement fédéral doit fournir un financement supplémentaire pour aider à l’embauche, à la rémunération et à la formation supplémentaires du personnel. La poursuite des trois options politiques représenterait une étape vers la priorité à l’équité et le centrage de l’amélioration des soins pour les patients de couleur touchés de manière disproportionnée par le dysfonctionnement du système de soins de longue durée existant.