Nouvelles directives sur la PrEP : les services d’assistance doivent être couverts sans partage des coûts

Le 19 juillet 2021, les ministères de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor ont publié de nouvelles directives pour clarifier la couverture de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) en tant que service préventif en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA). La PrEP est un médicament antirétroviral quotidien qui aide à empêcher les personnes à haut risque de contracter le VIH et constitue un puissant outil de prévention pour aider à mettre fin à l’épidémie de VIH. Tous les régimes de santé privés sans droits acquis, y compris les régimes individuels, de petit groupe, de grand groupe et auto-assurés, étaient tenus de couvrir la PrEP sans partage des coûts à compter de l’année du régime 2021, conformément à une recommandation de 2019 du groupe de travail américain sur les services préventifs. (USPSTF).

L’utilisation efficace de la PrEP nécessite plus que le seul médicament, y compris des visites régulières chez le prestataire, des tests de dépistage du VIH et des IST, la surveillance de la fonction rénale, etc. Les coûts associés à ces services auxiliaires et de soutien ont souvent constitué un obstacle pour les patients (même lorsque le médicament PrEP lui-même est couvert sans partage des coûts). Reconnaissant ce besoin, les organismes de réglementation des assurances de certains États, tels que la Californie, le Colorado et l’État de New York, avaient déjà publié des directives pour exiger ou encourager la couverture des services auxiliaires et de soutien liés à la PrEP sans partage des coûts.

Les nouvelles directives fédérales confirment que les protections de partage des coûts s’étendent aux services auxiliaires et de soutien nécessaires à un régime de PrEP efficace. Cela signifie que tous les régimes de santé privés sans droits acquis doivent couvrir ces services, aux côtés des médicaments PrEP, sans partage des coûts. Cette clarification réduira les dépenses personnelles des patients et augmentera ainsi l’accès à la PrEP pour les personnes à haut risque. Alors que la guerre contre le VIH exige une approche à multiples facettes, il s’agit d’un pas en avant important vers un meilleur accès aux médicaments vitaux et l’élimination d’un obstacle à la prévention du VIH.

Étant donné que tous les régimes et assureurs ne sont peut-être pas actuellement en conformité avec cette exigence, les ministères prévoient un délai de grâce de 60 jours pour l’exécution. Pendant cette période, les ministères ne prendront aucune mesure coercitive contre un régime ou un assureur qui ne couvre pas ces services. Les fonctionnaires fédéraux encouragent les États à adopter une approche d’application similaire.

Qu’est-ce que la PrEP ?

Comme indiqué ci-dessus, la PrEP est un médicament antirétroviral quotidien qui aide à empêcher les personnes à haut risque de contracter le VIH. L’utilisation quotidienne de la PrEP réduit le risque de contracter le VIH lors de relations sexuelles (de 99 %) et de l’injection de drogues (de 74 %). La PrEP a cependant été sous-utilisée. Sur les 1,1 million d’Américains qui pourraient bénéficier de la PrEP, moins de 10 % des utilisateurs éligibles prennent le médicament. Il existe également d’importantes disparités raciales et ethniques dans l’utilisation de la PrEP. Parmi ceux pour lesquels la PrEP est indiquée, 44 pour cent sont noirs et 25 pour cent sont hispaniques. Pourtant, seulement 11% et 13% de ceux qui ont commencé la PrEP de 2014 à 2016 étaient respectivement noirs ou hispaniques. Il existe également des écarts entre les sexes : les femmes ne représentaient que 4,7 % des personnes ayant rempli les ordonnances de PrEP en 2016.

Bien qu’il existe de nombreuses raisons à la sous-utilisation de la PrEP, les coûts élevés, même pour les assurés, constituent un obstacle important. Alors que la police d’assurance est loin d’être le seul outil nécessaire pour remédier aux disparités de la PrEP et lutter contre le VIH, les coûts associés à la PrEP et aux services connexes ont un accès limité pour ceux qui ont besoin de ce médicament.

Couverture des services préventifs

L’article 2713 de l’Affordable Care Acta (ACA) exige que la plupart des régimes de santé privés couvrent des services préventifs spécifiques sans partage des coûts. Cette exigence s’applique aux régimes d’assurance-maladie collectifs sans droits acquis et aux assureurs-maladie qui offrent une couverture individuelle ou collective. Les seuls régimes exclus de cette exigence sont les régimes bénéficiant de droits acquis et les options non globales (comme les régimes à court terme).

En établissant des normes préventives pour les adultes, la section 2713 intègre des services fondés sur des données probantes qui ont une cote « A » ou « B » selon les recommandations actuelles de l’USPSTF. La recommandation PrEP a été faite en juin 2019. En vertu de la réglementation fédérale, un régime ou un assureur doit couvrir un service préventif recommandé nouveau ou mis à jour à compter de l’année du régime qui commence exactement un an après la date d’émission.

Compte tenu du nombre de régimes auxquels la section 2713 s’applique, des millions d’Américains, y compris ceux bénéficiant d’une couverture basée sur l’emploi, ont bénéficié de cette partie de l’ACA. Une estimation de 2015 suggère qu’au moins 137 millions de personnes étaient dans des plans avec une couverture du premier dollar des services préventifs dans le cadre de l’ACA. L’article 2713 est également l’une des dispositions les plus populaires de l’ACA.

Défis avec la couverture des services préventifs

La mise en œuvre de l’article 2713 n’a toutefois pas été sans défis. Dans certains cas, une personne peut encore être confrontée au partage des coûts, auquel il n’est renoncé que dans certaines circonstances. Un inscrit pourrait toujours payer le partage des coûts si, par exemple, il reçoit un traitement à la suite d’un service préventif recommandé ou si la raison principale d’une visite au bureau n’était pas préventive.

Les assureurs sont également autorisés à utiliser des techniques de « gestion médicale raisonnable » pour déterminer la fréquence, la méthode, le traitement ou le cadre d’un service préventif si ces exigences ne sont pas spécifiées dans la recommandation. Les techniques de gestion médicale sont généralement utilisées pour contrôler les coûts, ce qui signifie qu’elles peuvent inclure des obstacles aux soins. Ainsi, dans la mesure où une recommandation ne dicte pas, disons, combien de séances de sevrage tabagique doivent être couvertes, l’assureur peut fixer lui-même ces paramètres tant qu’ils sont « raisonnables ».

Ces problèmes de mise en œuvre ont conduit les régulateurs fédéraux à publier de nombreuses « questions fréquemment posées » sur les services préventifs recommandés. À ce jour, les régulateurs fédéraux ont abordé des questions sur la couverture du dépistage du cancer colorectal, l’aspirine pour la prévention des maladies cardiovasculaires, l’allaitement, les visites chez les femmes en bonne santé, le traitement du cancer du sein, le sevrage tabagique et les contraceptifs, entre autres services. Une grande partie de ces conseils est résumée ici.

Le préambule d’une récente règle finale provisoire COVID-19 a clarifié séparément que les plans et les assureurs doivent couvrir, sans partage des coûts, les articles et services qui font partie intégrante de la fourniture d’un service préventif recommandé. Cela est vrai que l’article ou le service soit facturé séparément ou non. Les exemples incluent la prise en charge, sans partage des coûts, de l’anesthésie et de l’élimination des polypes effectués lors d’une coloscopie de dépistage préventif ou d’un prélèvement d’échantillons nécessaire pour les dépistages préventifs du diabète ou des IST.

Recommandation USPSTF pour la PrEP

En juin 2019, l’USPSTF a recommandé aux cliniciens de proposer une PrEP avec un traitement antirétroviral efficace à ceux qui courent un risque plus élevé de contracter le VIH. L’USPSTF a également publié une déclaration de recommandation finale et un rapport de preuves. L’utilisation de la PrEP a reçu la note « A » de l’USPSTF, ce qui signifie que la PrEP a une grande certitude d’avantages préventifs substantiels pour réduire le risque d’infection par le VIH.

Dans sa déclaration de recommandation, l’USPSTF identifie les personnes à haut risque de VIH comme les hommes gais ou bisexuels sexuellement actifs, les hommes ou les femmes hétérosexuels, les professionnel(le)s du sexe et les personnes transgenres. Ces identités seules ne sont pas considérées comme à haut risque : les individus doivent plutôt avoir un facteur de risque comportemental (comme être en couple avec un partenaire vivant avec le VIH ou utiliser un préservatif de manière irrégulière). La recommandation s’applique également aux utilisateurs de drogues injectables présentant un facteur de risque supplémentaire (comme l’utilisation partagée de matériel d’injection de drogues). La PrEP n’est disponible que pour les personnes qui n’ont pas actuellement le VIH.

Comme indiqué ci-dessus, les régimes et les assureurs étaient tenus de couvrir la PrEP conformément à la recommandation de l’USPSTF pour les années de régime ou de police commençant un an après la date de la recommandation. Étant donné que la recommandation de l’USPSTF a été publiée en juin 2019, cette politique est entrée en vigueur pour les années de régime ou de police qui ont commencé le ou après le 30 juin 2020. En tant que tels, tous les régimes de santé privés sans droits acquis devraient couvrir la PrEP sans partage des coûts pour les individus à risque.

Nouvelle directive fédérale

Les directives du 19 juillet des départements clarifient la couverture de la PrEP et devraient aider à augmenter l’accès pour les personnes à haut risque inscrites dans une couverture privée. Le guide 1) confirme que les services auxiliaires et de soutien doivent être couverts, sans partage des coûts, aux côtés de la PrEP elle-même ; et 2) précise que les régimes et les assureurs ne peuvent appliquer des techniques de gestion médicale raisonnables pour limiter l’accès à ces services.

Les départements se réfèrent à plusieurs reprises à la déclaration de recommandation finale de l’USPSTF, et pas seulement à la recommandation en une phrase elle-même. La déclaration de recommandation complète cite les directives PrEP des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), qui affirment que la PrEP elle-même est une «intervention globale» qui inclut le médicament et des services de soutien essentiels (comme des conseils sur l’observance, des stratégies de réduction des risques, des conseils en santé mentale, etc.) pour garantir que la PrEP est administrée de manière sûre et efficace. Ici, les départements soulignent le langage dans la déclaration de recommandation finale concernant la nécessité d’un dépistage avancé du VIH, d’un test de la fonction rénale, d’un dépistage de l’hépatite et des IST et d’un test de grossesse avant de commencer la PrEP et régulièrement par la suite.

À ce titre, les Ministères confirment que les régimes et les assureurs sont tenus de couvrir, sans partage des coûts, ces services de soutien. Plus précisément, les régimes et les assureurs ne doivent pas imposer le partage des coûts pour les articles et services recommandés par l’USPSTF nécessaires avant le lancement de la PrEP et la surveillance continue qui sont essentiels à l’efficacité de la PrEP elle-même. Ces articles et services sont des tests de dépistage du VIH ; dépistage des hépatites B et C ; test de créatinine et tests de la fonction rénale ; test de grossesse; dépistage et conseil des IST ; et des conseils sur l’observance pour s’assurer que la PrEP est utilisée comme prescrit. Ces services sont généralement nécessaires à la fois avant qu’un patient commence la PrEP et périodiquement après cela, conformément aux directives du CDC (par exemple, un test de dépistage du VIH est nécessaire tous les trois mois pendant la prise de PrEP).

Les régimes et les assureurs ne peuvent pas utiliser des techniques de gestion médicale raisonnables pour restreindre la fréquence de ces services si la fréquence est spécifiée dans la recommandation PrEP. Par exemple, la déclaration de recommandation finale de l’USPSTF pour la PrEP confirme que le dépistage du VIH est nécessaire tous les trois mois pendant la PrEP. Ainsi, les régimes et les assureurs ne peuvent pas limiter l’accès à ce niveau de dépistage du VIH ou imposer un partage des coûts pour les tests plus fréquents (ou la visite, comme décrit ci-dessous). Cela est vrai même s’il existe une recommandation distincte de l’USPSTF pour le dépistage du VIH qui diffère des besoins d’un patient sous PrEP.

Les ministères précisent en outre que les visites au cabinet associées à ces services préventifs liés à la PrEP doivent être couvertes sans partage des coûts lorsque le service préventif (c’est-à-dire la PrEP ou l’un des services auxiliaires et de soutien mentionnés ci-dessus) n’est pas facturé séparément de la visite au cabinet. Autrement dit, si le but principal d’une visite est le service préventif et qu’elle n’est pas facturée séparément, alors la visite devrait être couverte sans partage des coûts. Les régimes et les assureurs ne peuvent pas non plus restreindre le nombre de fois qu’une personne peut commencer la PrEP.

Enfin, les Ministères reconnaissent que les régimes et les assureurs pouvez utiliser des techniques de gestion médicale raisonnables en ce qui concerne la couverture PrEP dans certaines circonstances. Les régimes et les assureurs peuvent, par exemple, choisir de ne couvrir que la version générique de la PrEP sans partage des coûts tout en exigeant un partage des coûts pour les versions de marque (par exemple, Truvada). Cela encouragerait l’utilisation du médicament générique par rapport aux médicaments de marque plus chers. Cependant, les régimes et les assureurs qui le font doivent avoir un processus d’adaptation pour renoncer au partage des coûts lorsqu’un patient ne peut pas utiliser le médicament générique pour des raisons médicales. Les régimes et les assureurs doivent également disposer d’un processus d’exceptions facilement accessible, transparent et rapide pour que le patient ou le prestataire puisse demander un médicament différent. Dans le contexte de la PrEP, ce processus devrait permettre l’accès aux médicaments PrEP le jour même où une personne reçoit un test VIH négatif ou décide de commencer à prendre la PrEP.