Nous avons une stratégie nationale pour des soins responsables, alors quelle est la prochaine étape ?

Un trio de publications de la direction des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) cette année a clarifié et fait progresser la vision stratégique fédérale des soins fondés sur la valeur. En janvier, les dirigeants ont renforcé leur engagement envers des soins fondés sur la valeur avec l’objectif que « 100 % des personnes bénéficiant de l’assurance-maladie originale seront dans une relation de soins avec responsabilité pour la qualité et le coût total des soins d’ici 2030 ». Meena Seshamani, directrice du Center for Medicare, a identifié les organisations de soins responsables (ACO) comme un élément clé de la stratégie visant à améliorer l’équité en santé. Et plus récemment, les dirigeants de CMS ont proposé une vision commune pour utiliser le programme d’épargne partagé Medicare (MSSP) comme châssis pour tester de nouveaux modèles et fonctionnalités de transformation des soins. Nous saluons la clarté et la vigueur de ces stratégies, mais la réalisation de ces objectifs nécessitera de l’urgence et une action sur plusieurs fronts.

Aujourd’hui, environ 11 millions des 30 millions de bénéficiaires originaux de Medicare sont dans des ACO qui compteraient pour cet objectif. Pour atteindre 100 %, environ 3,6 millions de bénéficiaires doivent adopter des modèles responsables chaque année jusqu’en 2030. En 2022, d’après nos calculs basés sur les déclarations publiques des responsables du CMS, nous estimons que le MSSP et les contrats directs (maintenant ACO Realizing Equity, Access, and Community Santé, ou REACH) n’ont augmenté collectivement que de 1,3 million de bénéficiaires. Il est clair que CMS doit faire quelque chose de différent pour accélérer le changement.

En tant qu’anciens décideurs politiques engagés dans la mission et la stratégie articulées par la direction de CMS, et en tant que dirigeants d’une entreprise qui gère le plus grand réseau national d’ACO dirigés par des médecins, nous proposons quelques recommandations pour aider CMS à atteindre ses objectifs.

Utilisez la chaire Bully

Comme le montre le mouvement vers les dossiers de santé électroniques, le leadership fédéral peut réaliser une transformation quasi universelle de la prestation des soins de santé en une décennie, s’il engage une large coalition et favorise un sentiment d’inévitabilité. La direction de CMS doit saisir chaque occasion pour dire aux cliniciens que le passage à la valeur dans Medicare et Medicaid est inévitable. CMS devrait donner suite à l’annonce de son objectif d’amener tous les bénéficiaires de Medicare et Medicaid dans des relations responsables d’ici 2030 en fournissant des objectifs spécifiques année par année de 2023 à 2030, afin que l’agence et l’industrie puissent être tenues responsables de la réalisation de l’objectif but ultime.

Le CMS devrait également engager une base de soutien plus large en promouvant de manière agressive les données montrant les avantages des soins basés sur la valeur, et le MSSP en particulier, pour les bénéficiaires. Les bénéficiaires des ACO bénéficient d’un accès nettement plus large aux soins primaires que ceux de l’assurance-maladie traditionnelle, ce qui entraîne moins de visites aux urgences et d’admissions à l’hôpital, et des milliards de dollars économisés. Ces économies ne sont pas réalisées par le biais de relais – la qualité des soins est supérieure à celle de l’assurance-maladie originale.

Aligner les incitations financières

Malgré des progrès significatifs, il reste encore un certain nombre d’aspects de la structure et de la performance de l’ACO qui doivent être améliorés pour aider davantage de médecins à participer à ces modèles. CMS l’a reconnu. L’année dernière, CMS a formulé des solutions détaillées à la fois au plafond du score de risque et au problème d’équité rurale que nous décrivons ci-dessous. Cette année, CMS doit donner suite aux changements proposés réels dans la règle de 2023, attendus en juillet 2022.

Éliminer les conséquences inéquitables des tendances régionales

Un élément essentiel de tout modèle de soins responsables est l’établissement de repères, les « budgets » pour les ACO. L’approche actuelle des CMS crée un net désavantage pour les ACO qui desservent les patients dans les zones rurales, ainsi que dans les régions où la population vieillit et est de plus en plus malade. Ces politiques vont à l’encontre des objectifs d’équité déclarés par CMS pour soutenir les ACO dans les communautés rurales et autres communautés mal desservies.

Le « problème » d’équité rurale a été bien décrit, mais en bref, il fait référence à une faille du MSSP dans laquelle les progrès d’un ACO en matière d’économies de coûts sont mesurés par rapport à l’ensemble de la région, y compris l’ACO lui-même, ce qui signifie que lorsque l’ACO réduit les coûts, il fait baisser sa propre référence et réduit les économies pour les ACO qui fonctionnent bien. On l’appelle «rural» parce que ce problème pénalise les ACO ruraux en offrant de plus grandes récompenses aux ACO qui réduisent les coûts dans les zones avec une abondance de prestataires de soins de santé par rapport aux ACO dans les zones avec un nombre limité de prestataires de soins de santé. Le CMS devrait supprimer les propres tendances des coûts d’un ACO du calcul de la tendance des coûts du comté lors de l’établissement des références. Cela permettra de mieux comparer les performances réelles d’un ACO à sa région et de supprimer la pénalité à laquelle certains ACO sont confrontés pour réduire les coûts dans les zones mal desservies.

Une autre politique aux conséquences involontaires et inéquitables est l’incapacité à appliquer un plafond de score de risque aux populations des comtés auxquelles les ACO sont comparés. Les ACO dans les zones qui vieillissent et sont de plus en plus malades (et desservent de manière disproportionnée les patients Medicaid et les personnes handicapées et souffrant d’insuffisance rénale) sont injustement pénalisés parce que les coûts du comté sont entièrement ajustés en fonction des risques, mais les coûts ACO sont ajustés en fonction des risques jusqu’à un maximum de 3 %. Au minimum, CMS appliquerait équitablement un plafond de score de risque aux scores du comté également, ce qui maintiendrait toujours les niveaux actuels de protection contre les efforts d’intensité de codage des risques.

Fournir une aide financière ciblée aux ACO desservant des zones géographiques ou des populations hautement prioritaires

Le CMS dispose de plusieurs outils qui pourraient être utilisés pour inciter les ACO à desservir les zones de pénurie de professionnels de la santé et les zones médicalement mal desservies, y compris celles qui comptent une forte proportion de centres de santé qualifiés au niveau fédéral et de cliniques de santé rurales. Ces outils comprennent : des paiements anticipés ciblés, tels qu’utilisés avec succès dans le modèle d’investissement ACO (AIM) et maintenant dans le modèle d’accès à la santé communautaire et de transformation rurale (CHART) ; augmentation des taux d’épargne partagée; et, suppression ou retard important du risque de perte pour les ACO qui desservent les populations défavorisées.

Pousser pour les priorités clés

CMS souhaite aligner les nouveaux modèles de Center for Medicare et Medicaid Innovation (le Centre d’innovation) avec le MSSP afin de créer des synergies et d’éviter la confusion du marché. Nous pensons que la meilleure façon d’atteindre cet alignement et d’atteindre les objectifs stratégiques de CMS serait de se concentrer sur trois opportunités clés :

Tester des avantages financiers supplémentaires pour les personnes âgées en soins responsables

CMS peut apporter certains éléments positifs de Medicare Advantage (MA) dans MSSP. Plus précisément, nous recommandons que le CMS teste un modèle qui élimine le partage des coûts pour les bénéficiaires alignés sur les ACO qui reçoivent des soins des médecins de premier recours de l’ACO. Une autre version de ce modèle pourrait fournir une aide financière similaire aux bénéficiaires qui reçoivent des soins spécialisés de la part des prestataires privilégiés d’un ACO. (Dans ces modèles, Medicare paierait le partage des coûts du bénéficiaire pour tester l’hypothèse selon laquelle recevoir plus de soins primaires et rechercher des soins primaires auprès de cliniciens coordonnés avec son médecin de soins primaires conduira à de meilleurs soins à moindre coût.) télésanté pour tous les ACO avec des bénéficiaires préalablement alignés de manière prospective.

Créer une piste ACO de nouvelle génération dans MSSP

Depuis que le centre d’innovation a mis fin au modèle ACO de nouvelle génération l’année dernière, de nombreux participants au modèle ont demandé au centre d’innovation de mettre en place un modèle similaire pour leur permettre de continuer à utiliser certaines des fonctionnalités uniques du modèle qui fonctionnaient bien pour eux. Plutôt que de créer un nouveau modèle de centre d’innovation pour les anciens participants de la prochaine génération, CMS pourrait créer une nouvelle piste MSSP qui comprend plusieurs des mêmes fonctionnalités, telles que : une référence actualisée à la place des économies partagées ; paiements par capitation pour les soins primaires; facilité le développement du réseau par le biais de fournisseurs privilégiés, etc. Nous pensons que la plupart, sinon la totalité, de cela pourrait être mis en œuvre en utilisant l’autorité créée par la loi sur les soins abordables qui permet à CMS d’utiliser d’autres modèles de paiement dans MSSP sous certaines conditions. L’inclusion dans le MSSP crée une certitude pour les cliniciens qui permet une planification à long terme dans la transition vers la valeur.

Clarifier le rôle de Medicare Advantage

CMS pense que les inscrits à la MA doivent également être dans des «relations de soins responsables». Mais plus d’attention a été accordée à ce que cela signifie dans Medicare original que dans MA. Le CMS devrait fournir un moyen de mesurer ces relations dans l’AM, puis d’articuler une stratégie pour progresser vers cet objectif.

Conclusion

Le MSSP est passé à plus de 11 millions de bénéficiaires en raison de trois facteurs : le leadership du CMS dans plusieurs administrations a créé des attentes pour que les cliniciens passent à la valeur par le biais de multiples canaux de politique et de communication ; CMS a continuellement amélioré les incitations financières du programme afin de mieux mesurer la performance réelle des ACO et de créer une analyse de rentabilisation à long terme pour le passage à la valeur ; et le Congrès a créé les carottes (Advanced Alternative Payment Model [AAPM] primes) et bâtons (Merit-Based Incentive Payment System) pour que les fournisseurs rejoignent les ACO. Avec la fin potentielle des primes de l’AAPM cette année, CMS devra travailler encore plus dur pour créer une dynamique pour le passage à la valeur et réaliser sa vision stratégique de soins plus responsables et équitables.

Note de l’auteur

Sean Cavanaugh, Mandy Cohen et Farzad Mostashari font partie de l’équipe de direction d’Aledade, Inc., une société d’habilitation des médecins qui gère 35 organisations de soins responsables du programme d’épargne partagée Medicare. Plus de 50 % des cabinets d’Aledade se trouvent dans des HPSA ou des MUA et comprennent 154 FQHC/RHC. Cavanaugh et Cohen ont précédemment occupé des postes de direction dans les Centers for Medicare et Medicaid Services.