Molina doit faire face à une réclamation de fausse facturation pour les soins aux patients en maison de retraite
(Reuters) – La société de soins gérés Molina Healthcare doit faire face à un procès pour dénonciateur l’accusant d’avoir facturé frauduleusement le programme Medicaid de l’Illinois pour les services de santé des résidents des maisons de soins infirmiers qu’elle n’a pas réellement fournis, a statué jeudi une cour d’appel fédérale.
Un panel 2-1 de la 7e Cour d’appel des États-Unis a relancé une action en justice déposée par Thomas Prose, fondateur de l’ancien entrepreneur Molina GenMed, en vertu de la False Claims Act, concluant que la grande différence entre ce que Medicaid a payé pour les patients des maisons de soins infirmiers et un risque plus faible patients – plus de 3 000 $ par patient – était suffisant pour étayer l’affirmation de Prose selon laquelle la société avait fait de fausses déclarations.
Tejinder Singh de Goldstein & Russell, un avocat de Prose, n’a pas immédiatement répondu à une demande de commentaire. Ni Molina ni son avocat Albert Giang de King & Spalding.
Le procès de 2017 de Prose, déposé dans le district nord de l’Illinois, est centré sur le contrat de Molina avec Medicaid, en vertu duquel le programme d’assurance verse à Molina un montant fixe par patient. Ces paiements par patient sont appelés paiements par capitation.
Les patients ont été divisés en niveaux, Molina recevant 54 $ par mois pour le niveau le plus bas et 3 127 $ pour le niveau le plus élevé, qui comprenait des patients vivant dans des établissements de soins infirmiers.
Selon le procès, le contrat prévoyait que Molina prodigue des soins aux résidents des établissements de soins infirmiers par des professionnels de la santé spécialisés dans la prise en charge de ces résidents. Ces soins sont appelés établissements de soins infirmiers qualifiés, ou SNF, et les personnes qui les dispensent sont appelées SNFists en vertu de la loi de l’Illinois.
Prose a allégué que, de 2014 jusqu’au début de 2015, Molina a passé un contrat avec GenMed pour fournir des soins SNF aux patients de niveau supérieur, car elle ne pouvait pas le faire elle-même. Cependant, après avoir résilié son contrat avec GenMed, Molina a continué à percevoir les paiements de Medicaid au taux le plus élevé pour les patients des maisons de soins infirmiers, même s’il ne fournissait plus de soins SNF.
Prose a allégué que Molina avait frauduleusement incité le gouvernement à renouveler son contrat avec l’entreprise en 2016 et 2017 en prétendant qu’il fournirait les services de SNF.
Molina, s’apprêtant à licencier, a déclaré que Prose n’avait signalé aucune fausse déclaration sciemment trompeuse et matérielle que la société avait faite au gouvernement.
La juge de district des États-Unis, Virginia Kendall, a rejeté l’affaire, estimant que Prose n’avait pas suffisamment allégué que Molina savait que la fourniture de soins SNF, ou son absence, aux patients des maisons de soins infirmiers était déterminante pour la décision du gouvernement de les payer à un taux plus élevé.
La juge de circuit Diane Wood a écrit jeudi que le juge de district « n’a pas accordé le poids approprié à la description de la plainte de Molina en tant que membre hautement sophistiqué de l’industrie des services médicaux ».
« Molina connaissait bien les taux de capitation, et il savait qu’ils sont conçus pour permettre au prestataire de se faire rembourser les services rendus », écrit-elle.
Wood a déclaré que la différence de prix à elle seule était suffisante pour soutenir la matérialité, ajoutant: « Il est difficile de voir pourquoi le gouvernement serait indifférent à payer 3 180 $ pour des services qui auraient dû être au niveau de 54 $ ».
Wood a été rejoint par le juge de circuit David Hamilton.
La juge en chef Diane Sykes a exprimé sa dissidence, convenant avec le tribunal de district que Prose n’avait pas étayé son affirmation selon laquelle les services de SNF étaient importants pour les paiements du gouvernement.
« Les services SNFist sont une composante des soins en maison de retraite parmi tant d’autres », a-t-elle écrit. Elle a déclaré que le risque intrinsèquement plus élevé des patients des maisons de soins infirmiers d’avoir besoin de soins médicaux pourrait également expliquer la différence de coût.
L’affaire est USA ex rel Prose v. Molina Healthcare of Illinois inc, 7e Cour d’appel des États-Unis, n° 20-2243.
Pour la prose : Tejinder Singh de Goldstein & Russell
Pour Molina : Albert Giang de King & Spalding