Les systèmes de santé ont fait une grande différence dans la lutte contre le COVID: il est temps de reconsidérer leur impact social

Bien que de nombreuses parties du gouvernement et de la société américaines aient eu du mal à répondre au COVID, de grands systèmes de santé multi-hospitaliers intégrés semblent avoir fait une différence décisive dans cette pandémie.

La consolidation des hôpitaux et des systèmes de santé en entreprises de plusieurs milliards est de plus en plus controversée dans les cercles universitaires et politiques. Les critiques ont fait valoir que la croissance de ces grandes entreprises a fait grimper les coûts et a été principalement motivée par un effet de levier anticoncurrentiel des assureurs maladie. Cependant, l’échelle et la portée géographique des systèmes de santé se sont avérées un grand avantage dans la lutte contre la pandémie COVID. Cet article décrit certaines des façons dont les systèmes de santé, en particulier les systèmes plus grands, ont efficacement relevé les défis du COVID. Nous suggérons ensuite de repenser le rôle des systèmes de santé dans notre infrastructure de soins de santé et de santé publique. Nous proposons également une surveillance rigoureuse des préjudices possibles à la concurrence qui pourraient résulter de l’augmentation de la taille du système de santé.

Systèmes de santé et réponse à la pandémie

L’échelle a donné aux systèmes de santé la flexibilité de reprogrammer leurs installations pour faire face aux surtensions COVID. Hackensack-Meridian (le plus grand système de soins privés du New Jersey), New York Presbyterian et Northwell Health (les deux plus grands systèmes de soins privés de New York), et la Health and Hospitals Corporation de New York ont ​​été frappés tôt et durement par les ravages de la pandémie. Leurs dirigeants ont souligné que leur capacité à réagir à grande échelle en tant que système était essentielle à leur efficacité contre la vague initiale et à leur réponse continue. L’influence du marché a également permis à ces systèmes de santé, ainsi qu’à d’autres, d’extraire les équipements de protection individuelle (EPI) d’une chaîne d’approvisionnement paralysée pour protéger leurs soignants de première ligne.

Tout comme le témoin proverbial d’un accident de voiture qui se précipite dans l’intersection et soulève l’avant d’une voiture d’un enfant blessé, les systèmes de santé ont réalisé des choses au plus fort de la pandémie que personne ne croyait possibles. Lors de l’inondation du COVID à New York ce printemps, Columbia Presbyterian a réussi à plus que doubler sa capacité de soins intensifs de 422 à près de 1000 lits en cinq semaines à peine, en partie en convertissant les blocs opératoires inutilisés. L’adoption explosive de solutions de télésanté en quelques jours est un autre excellent exemple. Bob Wachter, titulaire de la chaire de médecine de l’Université de Californie à San Francisco, nous a dit: «Nous avons fait 20 ans d’innovation en 20 jours.»

L’infrastructure et l’expertise sophistiquées des technologies de l’information (TI) du système de santé ont rendu possible cette transition rapide vers la télésanté. Les grandes organisations ont opéré un virage plus important vers la télémédecine que leurs homologues plus petits au milieu de la flambée printanière du COVID et avaient un niveau résiduel de télésanté beaucoup plus élevé en pourcentage du nombre total de visites, selon une analyse du Commonwealth Fund.

Plus récemment, la portée communautaire a permis aux systèmes de santé d’agir de manière agressive pour vacciner des milliers de soignants dans les jours suivant la disponibilité des vaccins. Le système de santé INOVA du comté de Fairfax, en Virginie, a vacciné 12 000 de leurs soignants de première ligne en seulement trois semaines et plus de 55 000 résidents de la communauté en seulement six semaines. À San Diego, une nouvelle «Vaccination Super Station» a été créée par le comté de San Diego et l’UC San Diego près de Petco Park (domicile des San Diego Padres) dans le but d’administrer les vaccins COVID-19 à 5000 agents de santé par jour après son ouverture le 11 janvier 2021. Ces efforts ont été répliqués dans des dizaines d’autres communautés. Les grands systèmes de santé sont des acteurs centraux, en collaboration avec les principales chaînes de pharmacies et les autorités de santé publique, dans le déploiement de la vaccination cet hiver et ce printemps pour les millions d’Américains que les systèmes de santé touchent et suivent à travers leur infrastructure de soins ambulatoires.

Échelle nécessaire mais pas suffisante

Cependant, l’échelle en soi n’était pas suffisante. Le leadership et la «systématisation» du système de santé ont également joué un rôle décisif. Reconnaissant que les décisions devaient être prises rapidement, les dirigeants du système de santé ont mis sur pied des centres de commandement en quelques jours, d’abord à New York, au New Jersey, à la Nouvelle-Orléans et à Detroit, mais bientôt à travers le pays alors que la pandémie se propageait. Ils ont institué des processus de prise de décision à cycle rapide qui traversent les niveaux de gestion pour déplacer les ressources et les personnes, souvent avec un préavis de quelques heures, afin de répondre à la hausse de la demande. La rapidité avec laquelle les systèmes de santé ont pris des décisions clés et mobilisé des ressources nous a surpris tous les deux et a démontré que ces grandes entreprises parfois lourdes n’ont pas besoin de prendre une éternité pour agir.

Les dirigeants des systèmes de santé – tels que Henry Ford Health System à Detroit, Johns Hopkins à Baltimore, Ochsner Health System à la Nouvelle-Orléans, Methodist Healthcare à Houston et Advent Health dans le centre de la Floride – ont trouvé des moyens d’écouter et de communiquer directement avec les soins de première ligne les donneurs d’urgences, les unités de soins intensifs et les cliniques qui étaient confrontés à des conditions proches du champ de bataille au cœur de la crise. Ils ont également collaboré en temps réel avec d’autres systèmes dans leurs régions, sur les EPI, la gestion des capacités, la messagerie communautaire, la sécurité au travail et la coordination avec les agences de santé publique et les gouverneurs.

Il est temps de reconsidérer le rôle des systèmes de santé

Les auteurs de cet article se connaissent depuis quarante ans et s’entendent sur beaucoup de choses.
Un domaine dans lequel nous avons différé est celui de la consolidation des hôpitaux. Morrison a été un ardent défenseur de la consolidation, en particulier sur les marchés locaux. Goldsmith a été l’un des premiers partisans du développement du système de santé, mais a été de plus en plus troublé par ce qu’il considère comme une augmentation de l’activité anticoncurrentielle, ainsi que par l’absence d’économies d’échelle mesurables.

Cependant, nous avons tous deux été convaincus par les douze derniers mois que l’échelle des systèmes de santé était un avantage sociétal majeur pour faire face au COVID. Au cours de cette période, les systèmes de santé ont démontré qu’ils constituaient un élément essentiel de notre infrastructure de santé publique. Bien que les avantages publics des systèmes de santé soient difficiles à quantifier, ils se sont bien mieux comportés que n’importe quel autre élément de notre société pour répondre au COVID.

Il est temps pour la communauté politique de reconsidérer ce qui a été, au cours des deux dernières décennies, une attitude de plus en plus hostile à l’égard de ces grandes entreprises complexes et d’envisager les mesures qui peuvent être prises pour les encourager à jouer un rôle plus large dans le domaine de la santé publique. Nous pensons que la collaboration avec les entités de santé publique étatiques et locales devrait être officialisée par des liens contractuels qui facilitent la surveillance des maladies infectieuses et la vaccination; collecte et analyse de données à partir de bases de données de dossiers de santé électroniques anonymisées; et les actions qui s’attaquent aux inégalités et aux déterminants sociaux qui mènent à des problèmes de santé.

Concentrez-vous sur le comportement, pas seulement à l’échelle, en tant que préoccupation de politique publique

Les grands systèmes de santé sont susceptibles de continuer à se développer en raison des pressions financières sur les petites institutions et les cabinets médicaux pendant le COVID. Les décideurs devraient se concentrer sur le comportement des systèmes de santé plutôt que simplement sur leur taille en considérant leur impact social et économique. Cette nouvelle vague de consolidation devrait s’accompagner d’une application fédérale vigilante des lois antitrust afin de garantir que les coûts ne soient pas indûment augmentés pour les entreprises et les consommateurs. Nous ressentons exactement la même chose à propos de la consolidation des assureurs maladie, au sein des marchés ou entre les segments de payeurs: Medicare Advantage, Medicaid managed care, les employeurs autofinancés, etc.

Les consolidations jugées abusives, c’est-à-dire qui augmentent de manière inappropriée les coûts des patients et des employeurs, devraient être traitées selon le récent règlement antitrust de Sutter conçu par le secrétaire désigné à la Santé et aux Services sociaux Xavier Becerra lorsqu’il était procureur général de Californie. Ce règlement de 575 millions de dollars a limité la capacité de Sutter de conclure des contrats avec les assureurs sur une base «tous les hôpitaux ou rien», a interdit à Sutter d’interférer avec les assureurs en créant des prix échelonnés ou des réseaux étroits pour les services, et des tarifs hors réseau limités; il a également remboursé aux employeurs autofinancés une fraction substantielle des surcoûts estimés pour les services de Sutter sur plus d’une décennie.

Lien formalisé avec les hôpitaux ruraux combiné avec des réformes de paiement

Cependant, plus d’un quart des hôpitaux actuels sont susceptibles de rester orphelins après le COVID car, pour des raisons financières, ils ne seront probablement pas «consolidés» dans des systèmes plus vastes. Malgré le financement de la loi CARES et de l’Agence fédérale de gestion des urgences, de nombreux petits hôpitaux peuvent avoir subi des dommages potentiellement mortels dus au COVID. Nous pensons que les grands systèmes de santé urbains et régionaux devraient être encouragés par une subvention fédérale à étendre leurs services cliniques spécialisés à un coût abordable grâce à des liens de télésanté et à la rotation des cliniques spécialisées dans les plus de 1 300 hôpitaux à accès critique du pays. Nous pensons également que le transport d’urgence pour les patients gravement malades de ces petits hôpitaux aux centres régionaux pour des interventions spécialisées devrait être financé par l’impôt plutôt que laissé aux caprices de la couverture privée (car ces coûts sont souvent transférés aux patients hors du réseau inabordables). les taux).

Nous soutenons également la récente proposition d’Harold Miller de remplacer le système actuel de financement «Critical Access» pour les petites institutions rurales par un nouveau système mixte de financement de la «capacité de réserve» basé sur la population des assureurs publics et privés, combiné avec un «par incident» ajusté. »Des paiements pour des services réellement rendus. Cela assurerait une couverture plus stable des coûts fixes des petits hôpitaux.

Ce nouveau modèle de financement mixte devrait être accompagné de subventions à court terme pour encourager la reprogrammation de ces établissements de soins actifs de Hill Burton, vieux de soixante-dix ans, en un 21^st combinaison adaptée au siècle de services ambulatoires et d’urgence, de soins de santé mentale et de traitement de la toxicomanie, ainsi que les solides liens de télésanté des surspécialités susmentionnés avec les centres régionaux de référence et les services de transport pour les personnes nécessitant des soins spécialisés. Le simple fait de continuer les paiements de «maintien de la vie» pour une mission de soins actifs dans nos hôpitaux ruraux retarde l’inévitable.

COVID a été un moment du 11 septembre pour les soignants de première ligne courageux. Ils «ont couru vers les coups de feu». et sauvé des dizaines de milliers de vies. Bien que le processus n’ait pas toujours été irréprochable, les systèmes de santé ont agi de manière décisive, en tant que systèmes, pour permettre aux soignants de première ligne d’atteindre les patients et d’aider à sauver des vies grâce à une gestion coordonnée des capacités et à une organisation des soins. De nombreux systèmes de santé qui ont récemment créé ou rebaptisé des organisations ont activement soutenu leurs aidants courageux et ont démontré leur valeur à leurs communautés.

Le public est apparemment d’accord. Selon Gallup, le nombre d’Américains exprimant leur confiance dans le système médical a augmenté de 15 points, passant de 36% en 2019 à 51%, un sommet de près de trois décennies, en 2020.

Les grands systèmes de santé ont fait une différence décisive dans notre réponse au COVID et ont démontré leur potentiel pour des contributions plus importantes à la santé publique à l’avenir. Ces contributions devraient être à la fois reconnues et encouragées par des changements dans la politique de paiement et de réglementation.

Note de l’auteur

Les deux auteurs donnent occasionnellement des conférences et consultent pour les systèmes de santé, les plans de santé, les entreprises d’approvisionnement et de technologie. ainsi que les associations professionnelles. Goldsmith est également actionnaire d’une société de télésanté qui surveille à distance les patients en soins intensifs et possède des actions ordinaires cotées en bourse dans un grand assureur-santé diversifié et une société de gestion d’hôpitaux appartenant à des investisseurs.