Les sources de variation des prix des soins de santé créent des obstacles à la mesure des coûts des soins de santé
Note de l’éditeur
Ce poste fait partie d’un Affaires de santé Série courte de blog, « Enhancing Value By Evaluating Health Care Services. » La série examine les moyens d’étendre l’utilisation des outils d’évaluation clinique et économique au-delà des technologies médicales aux services et procédures qui représentent l’essentiel des dépenses de santé ; l’objectif est de créer une base de données plus solide sur l’efficacité et la valeur des services de soins de santé. Les articles de la série ont été complétés avec le soutien des auteurs du Consortium de recherche pour l’évaluation de la valeur des soins de santé, un partenariat entre Altarum et VBID Health, grâce à une subvention de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA). PhRMA a étendu l’indépendance complète à Altarum pour sélectionner les chercheurs et les sujets spécifiques. Affaires de santé a conservé les droits de révision et d’édition.
Sur la plupart des marchés, les informations sur le prix des biens et des services sont facilement disponibles. Aux États-Unis, les soins de santé constituent une exception notable. Malgré le fait que les soins de santé représentent près de 20 % de l’économie américaine et touchent chaque personne, les informations sur les prix des soins de santé ne sont pas facilement disponibles. Le manque d’informations sur les prix des soins de santé limite la capacité des patients et des acheteurs à prendre des décisions éclairées, mais limite également la capacité des décideurs politiques à concevoir des politiques qui traitent des coûts et de l’abordabilité des soins de santé.
Une grande raison de la complexité des prix dans le système de santé américain est le cadre institutionnel dans lequel les prix sont fixés. Les prix des services de soins de santé aux États-Unis sont en grande partie déterminés par deux processus différents : par voie administrative et par voie de négociations. Les prix administratifs diffèrent en raison des règles et des politiques qui régissent les prix du programme public respectif (par exemple, Medicare et de nombreux plans Medicaid). Parmi la population payante de Medicare (c’est-à-dire Medicare « traditionnelle »), qui représente 14% de la population totale des États-Unis et 21% des dépenses, les prix sont fixés par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). CMS effectue certains ajustements de prix en fonction des différences de coûts spécifiques à la géographie et des caractéristiques des fournisseurs, mais les prix sont globalement similaires entre les fournisseurs.
Les taux de remboursement de Medicaid sont fixés par les États individuels et, dans les États où les services de Medicaid sont sous-traités à des assureurs privés, par le biais des plans de soins gérés de Medicaid. Bien que ces plans de soins gérés négocient souvent les prix, les limites hors réseau et les plafonds budgétaires limitent la variabilité des prix.
D’autre part, les prix pour la population assurée en privé, qui représente 56 % de la population américaine et 31 % des dépenses, sont établis par un processus de négociation complexe entre les prestataires et les assureurs. Aux États-Unis, la plupart des assurances privées sont fournies par l’intermédiaire d’un employeur, qui achète un régime d’assurance ou a accès aux services administratifs d’un assureur. Chaque compagnie d’assurance négocie séparément avec chaque hôpital ou fournisseur de soins de santé pour déterminer les taux de remboursement pour la population d’inscrits de cet assureur. Les assureurs utilisent les réseaux préférentiels et la menace d’exclusion de ces réseaux pour négocier des prix plus bas. Les hôpitaux utilisent la réputation, la qualité et le statut pour négocier des prix plus élevés.
Les prix des assureurs privés sont influencés par les marchés géographiques, la demande des patients pour les prestataires et la structure du marché des assureurs et des prestataires. Cependant, contrairement à la plupart des marchés, les consommateurs finaux, les patients, ne prennent pas les décisions d’achat, qui sont principalement prises par les services sociaux des employeurs. Bien que la centralisation des décisions d’achat des employeurs présente certains avantages, elle supprime également les préférences des consommateurs en matière de prix des décisions d’achat. Les types de régimes d’assurance que les particuliers achètent avec leur propre argent sont moins généreux et moins chers que les types de régimes souscrits par les employeurs.
Ce système de négociation a abouti à un paysage chaotique avec des prix élevés et variables. Pour les services hospitaliers, un rapport récent constate que les prix négociés pour les hôpitaux varient en moyenne de 247% de Medicare. Plusieurs autres études documentent la grande variation des prix parmi la population commercialement assurée pour les services communs. De grandes variations existent à la fois au sein des marchés et entre les marchés. Par exemple, un récent rapport BlueCross BlueShield révèle que les prix des chirurgies de remplacement du genou à Dallas variaient de 16 772 $ à 61 585 $. La plupart des formes de couverture d’assurance maladie privée réduisent les incitations financières pour les patients à se soucier de ces différences de prix.
En raison de ces contextes, différentes sources de données sont nécessaires pour mesurer les prix des services de santé sur les marchés. Bien que les montants de remboursement de Medicare soient largement disponibles via le CMS, la mesure des prix des assurances privées nécessite souvent l’accès aux données des réclamations d’assurance privée, qui sont souvent protégées par des lois sur les secrets commerciaux et, dans de nombreux cas, inaccessibles aux chercheurs et aux décideurs. De nombreux employeurs qui souscrivent et fournissent une assurance maladie à leurs employés n’ont pas accès aux informations sur les tarifs des prestataires. Pour les employeurs et les acheteurs, le manque de disponibilité des prix équivaut à recevoir un reçu brut mais à ne pas être en mesure d’obtenir des informations de facturation détaillées, une pratique que les employeurs ne toléreraient pour aucun autre aspect de leur entreprise. Pour les chercheurs, l’accès aux informations sur les prix est souvent fortement restreint et ne permet souvent pas de divulguer les prix de certains prestataires ou assureurs.
Les politiques de transparence des prix récemment mises en œuvre peuvent améliorer l’accès aux informations sur les prix des soins de santé. Cependant, les données de ces politiques sont encore limitées. Plusieurs études de recherche et reportages dans les médias ont mis en évidence le faible taux de conformité des hôpitaux aux exigences de transparence des prix. Les données nouvellement déclarées sont souvent présentées dans des formats différents d’un hôpital à l’autre, ce qui rend difficile l’utilisation de l’information. De plus, les règles fédérales n’exigent la divulgation que pour 70 services communs, ce qui limite la valeur de l’information pour éclairer les décisions d’achat.
Bien qu’ils aient un impact sur la vie de chacun, les soins de santé sont achetés de manière très différente des autres biens et services. Une différence importante entre le système de santé américain et d’autres secteurs de l’économie est le manque d’informations facilement disponibles sur les prix. Sans informations sur les prix, les patients et les acheteurs ont peu de possibilités d’utiliser les coûts pour éclairer leurs décisions. La dynamique institutionnelle du système de santé américain crée des obstacles à l’obtention de données pour mesurer les prix. Alors que les politiques récentes ouvrent la porte à certains progrès, des obstacles importants à l’information sur les prix continuent d’exister pour les patients, les acheteurs et les chercheurs.