Les rôles importants de Medicare Advantage et des contrats directs : une réponse à Gilfillan et Berwick

Le Dr Richard Gilfillan et le Dr Donald Berwick ont ​​récemment rédigé un article en deux parties paru dans Avant-garde des affaires de santé critique du programme Medicare Advantage (MA) et du programme pilote Global and Professional Direct Contracting (GPDC) du Center for Medicare and Medicaid Innovation. Les auteurs citent leur conviction que MA est en proie à des abus de coût et de codage commis par les médecins participants, les organisations et les plans de santé et que le GPDC a le potentiel d’introduire ces mêmes abus dans l’assurance-maladie rémunérée à l’acte (FFS). Ils suggèrent que les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) remplacent le système de notation des risques basé sur des catégories de conditions hiérarchiques dans deux ans, estiment que Medicare Advantage est « fondamentalement défectueux » et recommandent d’arrêter complètement le programme GPDC.

America’s Physician Groups (APG) est une association nationale représentant plus de 335 groupes de médecins; avec environ 170 000 médecins prodiguant des soins à près de 90 millions de patients. Nos membres fournissent des soins à environ un quart des patients MA du pays. Nous croyons que nous devons passer d’un système de remboursement à l’acte désuet et dysfonctionnel à un système de soins de santé cliniquement intégré et fondé sur la valeur, où les groupes de médecins sont responsables de la coordination, du coût et de la qualité des soins aux patients.

Bien que nous ayons un immense respect pour le Dr Gilfillan et le Dr Berwick, leurs décennies d’expérience et ce qu’ils ont accompli et contribué au nom du mouvement vers des soins fondés sur la valeur, nous pensons que leur vision des programmes MA et GPDC est erronée et basée sur des arguments inexacts et retarderait notre quête d’une meilleure prise en charge des bénéficiaires de Medicare. Nous partageons leur point de vue selon lequel une réforme de l’ajustement au risque est nécessaire, mais nous fournissons les preuves suivantes pour rétablir les faits sur les multiples inexactitudes et omissions dans leur article.

Le modèle commercial et le marché « pervers » de Medicare Advantage

Drs. Gilfillan et Berwick affirment que les récentes acquisitions de groupes de médecins qui représentent les bénéficiaires de Medicare sont motivées par «un jeu d’arbitrage» dans lequel CMS surpaye systématiquement les plans MA sans aucun avantage clinique démontrable pour les patients. Malgré cette affirmation, les données recueillies par les chercheurs prouvent le contraire. Selon un rapport Milliman commandé par le Center for Innovation in Medicare Advantage de la Better Medicare Alliance (BMA), le gouvernement fédéral paie moins et reçoit Suite pour son dollar sous MA que FFS Medicare.

Premièrement, l’étude Milliman a révélé que chaque dollar dépensé par le gouvernement fédéral pour l’AM offre aux bénéficiaires des avantages supplémentaires et un partage des coûts inférieur à celui des bénéficiaires inscrits à l’assurance-maladie traditionnelle. Les bénéficiaires de l’AM dépensent également moins en frais remboursables pour les services couverts par Medicare. L’étude a estimé que la valeur de la réduction du partage des coûts et des avantages supplémentaires s’élève à 124 $ par membre et par mois (PMPM), avec 48 $ de réduction du partage des coûts pour les services couverts par Medicare et 76 $ en avantages supplémentaires non couverts par l’assurance-maladie traditionnelle. Le montant total des prestations supplémentaires pour l’ensemble des 22 millions de bénéficiaires de l’AM s’élève à 32,5 milliards de dollars.

Le rapport Milliman a également confirmé que le modèle de soins coordonnés qui sert de base au programme MA fonctionne pour empêcher l’administration de services inutiles et permet ainsi aux plans MA de fournir les mêmes services que l’assurance-maladie traditionnelle à moindre coût. Cette structure de soins coordonnés au sein de MA permet aux dollars fédéraux d’être plus rentables, car les plans de MA fournissent des prestations couvertes par Medicare pour un coût inférieur au coût des mêmes prestations dans le cadre de FFS Medicare. Pour chaque dollar de coût des services couverts par Medicare, la contribution du gouvernement couvre 89,5 cents pour les bénéficiaires MA mais seulement 85,2 cents pour les bénéficiaires FFS Medicare ; Les bénéficiaires MA et FFS paient respectivement les 10,5 cents et 14,8 cents restants. Ces données vont à l’encontre des affirmations de Gilfillan et Berwick selon lesquelles CMS surpaye systématiquement les régimes d’AMM sans aucun avantage clinique démontrable pour les patients.

L’ampleur des trop-payés MA

Drs. Les attaques de Gilfillan et Berwick sur le codage MA et HCC semblent refléter un manque d’appréciation du rôle indispensable que joue l’ajustement du risque dans la compensation MA. L’ajustement au risque est essentiel dans les modèles par capitation, car il estime les coûts futurs des soins de santé d’un bénéficiaire et aligne l’indemnisation sur l’acuité et la gravité de la maladie. Comme nos membres l’ont prouvé, l’ajustement au risque favorise l’inscription des patients les plus malades et les plus défavorisés sur le plan socioéconomique; il est largement utilisé dans MA et le programme d’épargne partagé Medicare (MSSP) pour ajuster de manière appropriée les mesures de qualité, les références de dépenses et les mesures de coût, permettant ainsi une mesure plus précise des performances.

Les données d’ajustement au risque montrent également combien de bénéficiaires supplémentaires au sein des populations vulnérables sont couverts par l’AM. Une analyse menée par ATI Advisory pour la BMA a révélé que les bénéficiaires de MA ont un revenu proportionnellement inférieur à celui des bénéficiaires de FFS Medicare. En 2018, plus de 40 % des bénéficiaires dont le revenu était inférieur à 200 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL) (ou 24 280 $) étaient inscrits à Medicare Advantage, contre 27 % des bénéficiaires dont le revenu était supérieur à 400 % du FPL. Près de 53 % des bénéficiaires de MA vivaient avec un revenu inférieur à 200 % du FPL en 2018, tandis qu’un peu plus de 39 % des bénéficiaires traditionnels de FFS Medicare avaient des revenus aussi bas ; en revanche, moins d’un quart des bénéficiaires de Medicare Advantage avaient des revenus supérieurs à 400% du FPL, contre plus d’un tiers des bénéficiaires traditionnels de FFS Medicare.

Une analyse distincte de l’ATI Advisory a révélé que les bénéficiaires de MA possèdent également proportionnellement des taux de facteurs de risque sociaux plus élevés que les bénéficiaires de FFS Medicare. Cela comprend une probabilité accrue d’être en situation d’insécurité alimentaire, de parler anglais comme langue seconde ou de ne pas parler anglais du tout, d’avoir un niveau d’éducation inférieur et de louer une maison plutôt que d’en être propriétaire, ce qui est plus susceptible d’avoir un impact négatif sur la santé. .

Drs. Gilfillan et Berwick ne prêtent presque aucune attention à la qualité. Ils omettent de mentionner le nombre de bénéficiaires de l’AMM qui font également partie des populations vulnérables, comme cité dans l’étude ci-dessus. Les contrats par capitation permettent l’innovation et encouragent les nouveaux entrants et les nouvelles populations à réduire les disparités en matière de santé tout en permettant aux groupes de médecins de prendre plus de risques et de développer de nouveaux modèles de soins pour la population FFS Medicare. Il y a des années, avant l’ajustement des risques, les plans de santé évitaient les patients malades. Maintenant, avec les incitations fournies par l’ajustement au risque, les groupes de médecins recherchent les patients les plus malades et les plus nécessiteux. Cette nouvelle réalité n’est pas reconnue par Gilfillan et Berwick, mais elle ne doit pas être écartée à la légère.

MA dispose également d’un mécanisme intégré qui incite les plans à rendre compte de leur performance lorsqu’il s’agit de fournir des soins de qualité. Le programme MA Stars contient plus de 40 catégories qui mesurent la qualité et fournissent un système de notation par étoiles aux plans en fonction de leurs performances dans lesdites catégories ainsi qu’une augmentation de paiement de 5 % pour la plupart des plans s’ils obtiennent une note de quatre étoiles ou plus. Alors que le programme Stars est devenu ancré au sein de MA et que les plans ont cherché à atteindre le statut quatre étoiles ou mieux, cette attention portée à la qualité a entraîné des soins de meilleure qualité pour tous les patients en tant que sous-produit.

Nos membres continuent de s’engager à réduire les disparités en matière de santé en s’attaquant aux variables des communautés mal desservies à l’aide de méthodes créatives et innovantes. Un exemple substantiel de cet effort a été le membre d’APG ChenMed, qui a systématiquement mis en œuvre les programmes suivants visant à mieux traiter ces communautés dans leurs plus de 100 sites cliniques :

• « Love Calls : Le programme « Love Calls » s’est assuré qu’il y avait un seuil minimum de points de contact avec les patients au plus fort de la pandémie et pouvait évaluer à la fois les problèmes sociaux et médicaux, ainsi que leur rappeler d’appeler leurs fournisseurs pour quoi que ce soit.
• « Appels COVID 19 : les prestataires ont contacté de manière proactive les patients pour les aider à gérer les risques liés au COVID, notamment en partageant des faits et des conseils sur les mesures préventives (par exemple, l’hygiène, le masquage, la distanciation sociale, etc.) et les vaccinations (par exemple, les preuves, les avantages, la sécurité , procédure et disponibilité).
• « Suivis post-Vax : un effort proactif pour vérifier auprès des patients récemment vaccinés afin de s’assurer qu’ils allaient bien, qu’ils comprenaient les effets secondaires qu’ils pourraient ressentir et qu’ils comprenaient l’importance de revenir pour la deuxième dose. »

Contractualisation directe

Drs. Gilfillan et Berwick ont ​​également affirmé dans la deuxième partie de leur article que le CMMI avait créé le modèle de contrat direct comme moyen de privatiser l’assurance-maladie traditionnelle et que les abus de codage dans MA migreraient vers le programme de contrat direct. Curieusement, les auteurs de Forefront semblent considérer que les entités contractantes directes (DCE) ne sont pas des organisations de soins responsables (ACO). Ils considèrent que les affirmations selon lesquelles le programme de contrats directs pourrait faire plus pour contrôler les coûts que les ACO sont infondées, même s’ils admettent également que les économies réelles des ACO ont été « modestes » et que « le niveau de réussite des ACO est controversé ».

La réalité est que les DCE sont la forme la plus avancée d’ACO offerte par CMS et/ou CMMI et représentent la forme la plus élevée de soins responsables dont nous sommes tous convaincus que la nation a besoin. Le modèle de contrat direct est la prochaine itération du cadre ACO, aidant les prestataires de soins primaires à passer à la contractualisation des risques basée sur la performance tout en offrant une meilleure valeur aux patients grâce à la coordination des soins dans plusieurs contextes et à une meilleure gestion des soins pour les patients souffrant de maladies chroniques. En tant que Drs. Gilfillan et Berwick ont ​​déclaré que les DCE GPDC diffèrent des ACO en ce que les participants peuvent sélectionner divers degrés de capitation, y compris la capitation complète, alors que les modèles ACO antérieurs n’incitaient pas suffisamment les prestataires à accepter le risque. Les DCE s’appuient sur le cadre des modèles ACO antérieurs, des ACO pionniers de 2012 aux ACO de nouvelle génération de 2016, et représentent la voie évolutive permettant aux médecins de gérer les populations et d’accepter la responsabilité de la qualité et des résultats.

En fait, bon nombre des innovations potentielles pour MSSP recommandées par les Drs. Gilfillan et Berwick, dans leurs documents sur ce sujet, font déjà partie du modèle de contrat direct, comme les soins de santé à domicile non qualifiés, les prestations de transport pour les bénéficiaires, les repas comme médicaments et les prestations de santé comportementale améliorées. Les DCE devraient être limités aux groupes de médecins. La façon dont ces groupes sont financés et qui pourrait les posséder ne devrait pas avoir d’importance si nous avons des règles du jeu équitables et mesurons leur performance de manière cohérente et équitable. Soulignons également que de nombreux DCE développent des programmes dans les zones à faible revenu et se concentrent sur la réduction des disparités en matière de santé.

Bien que nous soutenions le programme MSSP ACO – plus de 60 de nos membres sont des ACO MSSP et travaillent dur pour atteindre les niveaux de risque les plus élevés – nous croyons fermement que l’introduction de la capitation peut apporter au programme des améliorations indispensables qui augmenteront sa viabilité à long terme. En plus de renforcer ces modèles et programmes, la capitation incite à la sensibilisation des populations de patients vulnérables, ce qui permettra au système de traiter les déterminants sociaux de la santé d’une manière que FFS Medicare ne fait pas actuellement.

Résumé

Ni l’AG ni les contrats directs ne sont exempts d’imperfections, mais en abordant les domaines où ces programmes peuvent être améliorés, il est important de ne pas les éliminer. Les deux peuvent et servent effectivement de terrains d’apprentissage et de rampes de lancement utilisés par les groupes qui s’orientent vers des soins fondés sur les valeurs, et ils le font bien plus efficacement que le MSSP ACO. Si l’AM et les contrats directs sont compromis ou éliminés comme semblent le préconiser Gilfillan et Berwick, le mouvement de valeur pourrait bien s’effondrer. En résolvant ces imperfections, il est impératif que nous restions attentifs aux éventuelles conséquences imprévues.