Les patients à faible revenu COVID-19 meurent inutilement parce qu’ils sont coincés dans les mauvais hôpitaux – alors que les bons hôpitaux les ferment trop souvent

Un 8 février déchirant New York Times L’histoire de Sheri Fink décrit de vastes inégalités entre les hôpitaux lors de la dernière vague de COVID-19 à Los Angeles. À l’hôpital communautaire Martin Luther King Jr., un fournisseur de filets de sécurité étendus, le Fois ont rapporté que 86% des patients COVID-19 qui avaient été intubés étaient décédés, un pourcentage largement plus élevé qu’à l’Université de Californie, à Los Angeles et dans d’autres centres médicaux de renom qui ont plus de personnel et ont accès aux derniers équipements et thérapies. le Fois indique que huit des 10 patients décédés à l’hôpital MLK étaient hispaniques. Les Hispaniques du comté de Los Angeles ont connu près de trois fois le taux de mortalité COVID-19 que les Blancs non hispaniques.

Ces inégalités ont persisté malgré une ordonnance du responsable de la santé publique de l’État de Californie selon laquelle les hôpitaux disposant de ressources plus importantes pourraient être tenus d’accepter les transferts des hôpitaux en crise et que les patients doivent être acceptés par l’hôpital indépendamment de l’assurance ou de la capacité de payer. Bien que la Californie ait annulé l’ordonnance le 5 février, invoquant une diminution de la transmission communautaire, les patients à faible revenu COVID-19 continuent de se heurter à des obstacles pour accéder à des soins vitaux. Les hôpitaux de marque sont confrontés à une réelle incitation financière à refuser les transferts COVID-19 (patients couverts de manière disproportionnée par Medicaid ou non assurés) pour maintenir la capacité de procédures plus lucratives effectuées sur les bien-assurés. Alors que le personnel et la capacité de lit étaient inactifs dans certains des hôpitaux les plus compétents du pays, la pandémie a submergé les hôpitaux communautaires tels que l’hôpital MLK, qui desservent principalement les pauvres et les personnes de couleur. De nombreux patients atteints du COVID-19 sont morts inutilement parce qu’ils ont été traités dans les mauvais hôpitaux.

Un exemple national de racisme structurel aux conséquences mortelles

Comme l’indiquent les données sur la capacité des hôpitaux fédéraux, cette dynamique meurtrière et inéquitable se joue aux États-Unis. Pendant la poussée de la semaine de Thanksgiving à Chicago, des centaines de lits d’unité de soins intensifs (USI) étaient ouverts dans de grands hôpitaux universitaires. Pendant ce temps, des patients gravement malades du COVID-19 étaient traités dans de petits hôpitaux communautaires submergés par le volume et la complexité des patients qui avaient besoin de soins. Dans notre système de soins de santé actuel, les patients COVID-19 les plus susceptibles d’être traités dans des hôpitaux sous-financés sont souvent des bénéficiaires de Medicaid ou non assurés, et beaucoup sont des personnes de couleur. Cette disparité – et le manque d’urgence pour y remédier – sont des exemples prototypiques de la façon dont le racisme structurel s’intègre dans nos systèmes institutionnels et nos protocoles quotidiens. Comme les erreurs médicales et de nombreuses autres menaces pour la sécurité des patients, il s’agit d’un problème systémique.

De tels schémas de traitement et de transfert sont mortels pour les patients et les communautés vulnérables. le New York Times a constaté qu’en avril 2020, les patients COVID-19 dans certains hôpitaux communautaires de New York étaient trois fois plus susceptibles de mourir que les patients traités dans les hôpitaux les plus riches de New York. Le même résultat a été reproduit dans une vaste étude d’observation nationale. De nombreuses études démontrent que les hôpitaux à volume élevé fournissent des soins de qualité supérieure en cas d’insuffisance respiratoire. Les grands hôpitaux ont des ratios patients-personnel inférieurs, de meilleurs équipements et de rares traitements avancés qui se combinent pour sauver plus de vies.

Les incitations financières contribuent à la disparité d’accès à des soins intensifs de haute qualité

La réalité inconfortable est que les hôpitaux de renom sont confrontés à des incitations limitées pour traiter les patients Medicaid et les non assurés. Une autre réalité inconfortable: les hôpitaux communautaires aux ressources insuffisantes sont confrontés à des incitations limitées à abandonner les patients assurés. Les hôpitaux et les médecins référents craignent souvent la perte de revenus et d’autonomie. Le PDG d’un hôpital a été admirablement franc, disant à la Chicago Public Radio que son institution avait essayé de traiter chaque patient parce que l’hôpital perdait de l’argent lorsque les patients partaient pour d’autres établissements.

Les patients à faible revenu constituent un groupe politiquement et économiquement vulnérable; ils manquent souvent de levier pour initier les petits et grands changements nécessaires pour réduire les disparités en matière de soins. Augmenter les taux de remboursement de Medicaid serait une mesure à grande échelle pour changer ces réalités. Medicaid paie beaucoup moins que Medicare ou une assurance privée pour les services hospitaliers; en 2019, environ 60% des hôpitaux ont reçu des paiements Medicare et Medicaid inférieurs au coût. Il n’est pas surprenant que les centres médicaux de renom répondent à ces incitations. Il n’est pas non plus surprenant que les hôpitaux communautaires et les fournisseurs de filets de sécurité dépendant de Medicaid aient souvent du mal à maintenir le personnel et les installations nécessaires pour fournir des soins compétents pendant une pandémie.

Il y a aussi des choses plus subtiles. De nombreux patients COVID-19 coincés dans des hôpitaux mal adaptés à leurs besoins y ont été emmenés en ambulance, en vertu de réglementations douteuses qui exigent le transport vers l’hôpital le plus proche plutôt que vers de grands centres médicaux qui ne sont souvent qu’à un ou deux kilomètres de là. Où est le sentiment d’urgence pour régler cette situation?

Si elles ne sont pas résolues, ces disparités continueront de faire tranquillement des vies longtemps après la disparition du COVID-19. La tragédie du COVID-19 souligne le besoin plus large de réformes attendues depuis longtemps.

Concevoir des centres d’excellence respiratoires et des systèmes régionaux d’intervention d’urgence

Une façon dont les États peuvent résoudre ces problèmes est de concevoir des systèmes régionaux coordonnés d’intervention d’urgence qui désignent des centres d’excellence respiratoires qui favorisent la collaboration entre les hôpitaux voisins, en construisant un système de traitement et de soins d’urgence similaire aux soins des AVC et des traumatismes. Les hôpitaux qui participent à ce système régional de transfert d’intervention d’urgence recevraient un remboursement fédéral et étatique plus élevé pour les soins des patients transférés. Cette politique améliorerait les incitations tant pour les centres d’origine que pour les centres d’accueil à transférer les patients gravement malades souffrant d’insuffisance respiratoire vers les hôpitaux les mieux équipés pour les traiter. Des données fédérales récemment publiées sur la capacité des hôpitaux pourraient améliorer la coordination des soins aux patients entre les hôpitaux voisins et alléger la pression exercée sur les petits fournisseurs communautaires. Les premiers intervenants doivent également être correctement intégrés dans le système d’intervention d’urgence et recevoir les informations et la formation nécessaires pour amener les patients sur des sites de soins compétents.

Augmenter le financement de Medicaid pour inciter les transferts

Les États et le gouvernement fédéral doivent augmenter le financement de Medicaid et le remboursement des hôpitaux pour s’assurer que les hôpitaux sont en mesure de couvrir leurs coûts et de disposer des ressources nécessaires pour fournir des soins de haute qualité à tous. Il n’y a aucune exigence fédérale que les hôpitaux acceptent les patients transférés, et beaucoup peuvent hésiter à accepter des patients assurés par l’État. Il s’agit d’un problème de justice raciale, car les personnes de couleur sont moins susceptibles que les Blancs non hispaniques de posséder une assurance privée. En outre, un soutien accru de Medicaid et des paiements d’actions disproportionnés renforceront la capacité des hôpitaux communautaires à améliorer la qualité et la sécurité des soins.

Cette dernière année a révélé des échecs déchirants dans le traitement des patients atteints de COVID-19. Les transferts hospitaliers ne sont que la pointe de l’iceberg, mais ils peuvent aussi être un point d’intervention clé. La pandémie du COVID-19 offre une opportunité cruciale de repenser nos systèmes d’intervention d’urgence et de soins respiratoires pour faire face à la crise actuelle, se préparer aux futures pandémies et améliorer les soins quotidiens de nombreux autres patients. Nous devons saisir cette occasion pour réduire les disparités et sauver des vies.