Les États-Unis font confiance à la pilule « vivre avec Covid » de Pfizer

À la fin de l’année dernière, il semblait qu’une clé pour «vivre avec Covid» avait finalement été trouvée. Le médicament antiviral Paxlovid de Pfizer avait été approuvé, donnant aux personnes nouvellement infectées la possibilité de prendre une pilule pour lutter contre leurs symptômes, réduisant les hospitalisations et autres effets néfastes de la maladie.

Mais de nouvelles études ont soulevé des questions importantes sur un médicament qui a même été mentionné par le président américain Joe Biden dans son discours annuel sur l’état de l’Union.

Ceux-ci incluent son efficacité chez les patients à faible risque, pourquoi certains souffrent du «rebond» de Covid-19 – les symptômes réapparaissent après avoir arrêté de prendre le médicament – ​​et si le virus pourrait y devenir résistant.

Walid Gellad, directeur du Centre de politique et de prescription pharmaceutiques de l’Université de Pittsburgh, a déclaré que le médicament fonctionnait bien pour les patients à haut risque, mais qu’il y avait encore beaucoup d’incertitude quant à son utilisation.

« Au départ, il y avait de l’espoir que ce ne serait pas un médicament miracle, mais ce serait la solution à Covid », a-t-il déclaré. « Mais je ne pense pas que cela se produira. »

Alors que l’efficacité des vaccins s’estompe face aux nouvelles variantes, les antiviraux – qui réduisent la capacité d’un virus à se répliquer – sont essentiels pour protéger de nouvelles vagues de patients. Alors que les États-Unis se sont ouverts, le gouvernement a déployé Paxlovid. Les prescriptions ont grimpé en flèche depuis le printemps et la semaine dernière, les règles ont été modifiées afin que les patients puissent obtenir le médicament auprès des pharmaciens sans consulter un médecin.

L’adoption dans d’autres pays est beaucoup plus faible, mais les gouvernements français et allemand tentent de l’encourager et l’Australie a élargi les critères de qualification des patients pour le médicament.

Paxlovid a certainement publié des résultats d’essais cliniques impressionnants à un stade avancé, réduisant le risque d’hospitalisation de 89 %. C’était bien plus élevé que son seul antiviral oral rival, Merck’s Lagevrio, qui réduisait le risque d’environ 30 %. Le taux d’efficacité s’est avéré un énorme argument de vente : Pfizer s’attend à 22 milliards de dollars de ventes de Paxlovid cette année, par rapport aux prévisions de Merck de 5 à 5,5 milliards de dollars pour Lagevrio.

Mais le procès avait des limites. L’une était qu’il s’agissait de personnes non vaccinées, alors que la majorité des bénéficiaires du médicament sont maintenant vaccinés.

Il s’est également concentré sur les patients à haut risque, tels que ceux souffrant d’affections sous-jacentes. Pfizer n’a pas communiqué de données sur les patients à risque standard jusqu’au mois dernier, lorsqu’il a arrêté un essai car une analyse intermédiaire a montré qu’il n’était pas efficace pour réduire les symptômes. Paxlovid a réduit les hospitalisations – mais l’étude n’était pas assez grande pour une conclusion statistiquement significative sur ce point.

Il est également inapproprié pour certains patients car il doit être pris avec du ritonavir, un médicament utilisé pour traiter le VIH qui interagit avec certains médicaments courants.

Pourtant, le gouvernement américain le pousse assez fort.

Gellad a déclaré que l’administration aime citer des chiffres pour montrer qu’elle s’attaque à la pandémie, mais a ajouté: « Le nombre d’ordonnances que vous donnez n’est pas une bonne mesure du succès dans la lutte contre Covid. »

Davey Smith, spécialiste des maladies infectieuses à l’Université de Californie à San Diego, a déclaré que dans la pratique, les médecins le prescrivaient largement. « Tous ceux qui attrapent Covid veulent être traités avec le médicament, qu’ils soient ou non à haut risque, il y a une très grande demande pour cela. »

Mais il a ajouté qu’une autre question importante était de savoir si le médicament fonctionne aussi bien contre Omicron, étant donné qu’il a été principalement étudié lorsque la variante Delta était dominante. Pfizer a déclaré que le médicament présente une activité antivirale contre les sous-variantes BA.1 et BA.2 d’Omicron dans des études en laboratoire, et que sa structure signifie qu’il est susceptible de s’attaquer également aux sous-variantes BA.4 et 5.

Smith s’est penché sur l’un des problèmes qui a terni Paxlovid. Certains patients, dont le conseiller médical en chef du président Anthony Fauci, ont subi un « rebond », testé positif pour le virus quelques jours seulement après que les tests ont montré qu’ils l’avaient éliminé.

Pfizer a déclaré que le rebond est « rare » et s’est également produit dans le bras placebo de son essai, ce qui suggère que cela arrive à certains patients, qu’ils prennent ou non le médicament.

Mais Michael Mina, un ancien professeur de Harvard qui est maintenant médecin-chef de la société de test eMed, soupçonne que cela pourrait se produire chez 20 à 30 % des patients. Il lance un essai pour étudier la fréquence à laquelle il se produit chez les patients Paxlovid.

« Il est très important pour nous de savoir à quelle fréquence c’est. Si les gens terminent Paxlovid après cinq jours et suivent les conseils du CDC et retournent dans le monde, mais 12 jours plus tard, ils sont hautement infectieux, nous devons le savoir », a-t-il déclaré.

Un bon signe est que dans l’étude de cas de Smith, les patients souffrant de rebond n’ont pas propagé le Covid-19 à leurs contacts. Après avoir examiné le fonctionnement du rebond, Smith soupçonne qu’il s’agit d’un problème de dosage : peut-être que le traitement de cinq jours de Paxlovid doit être plus long, ou la dose plus élevée.

Heureusement, il n’a trouvé aucune preuve que le rebond ait été causé par le virus devenant résistant au médicament. Cependant, les virus s’adaptent fréquemment pour arrêter le fonctionnement d’un antiviral et deux études récentes ont montré comment Paxlovid pouvait faire pression sur le virus pour qu’il mute.

Dans une étude menée par le virologue belge Dirk Jochmans, le virus a développé des mutations qui l’ont rendu 20% moins sensible au médicament, tandis que dans une autre par Judith Margarete Gottwein, virologue à l’Université de Copenhague, il a développé deux changements qui l’ont rendu 80 pour cent moins sensible.

Gottwein a déclaré que le virus résultant était « très en forme ». « C’est très effrayant, cela persisterait probablement après la fin du traitement et se propagerait. »

Les études ont soumis Paxlovid à un type de pression qui serait très inhabituel dans le monde réel et Pfizer a souligné qu’il n’avait observé aucune mutation de ce type en dehors du laboratoire.

Mais ils servent d’avertissement sur ce qui pourrait arriver si, par exemple, l’antiviral n’éliminait pas le virus chez un patient immunodéprimé où il est déjà plus facile pour lui de persister et d’évoluer. Gottwein pense que pour cette raison, les antiviraux ne doivent jamais être pris seuls.

David Ho, virologue à l’Université de Columbia, pense que le grand nombre de personnes prenant Paxlovid aux États-Unis pourrait causer un problème sur toute la ligne. « Plus nous l’utilisons, plus nous risquons de rencontrer de la résistance », a-t-il déclaré.

Il existe d’autres antiviraux en développement: la société d’oncologie Veru, basée à Miami, a récemment publié des résultats positifs pour son médicament, qui est à la fois antiviral et anti-inflammatoire, montrant qu’il a réduit de 55% le nombre de décès chez les participants hospitalisés atteints de Covid-19 sévère.

Il est probable qu’à terme Paxlovid sera utilisé en association avec ou remplacé par un autre médicament. Lors des essais, un antiviral oral fabriqué par la société chinoise Shanghai Junshi Biosciences a surpassé Paxlovid, réduisant le temps médian de récupération. Mais il doit encore terminer un essai international de phase 3.

Le fabricant de médicaments japonais Shionogi a également montré des résultats prometteurs pour son antiviral oral, qui a rapidement éliminé le virus dans une population principalement vaccinée. Takeki Uehara, vice-président du département de recherche clinique de Shionogi, a déclaré que sa structure différente signifie qu’il reste dans le corps beaucoup plus longtemps et n’a pas besoin d’être pris avec du ritonavir. Cela pourrait réduire le risque de rebond, a-t-il dit.

Les résultats de l’essai de stade avancé de Shionogi en Asie seront bientôt publiés, et un essai international plus large, en collaboration avec les National Institutes of Health des États-Unis, devrait rendre compte des résultats en octobre.

Mais alors que nous nous dirigeons vers une autre vague de Covid-19, Paxlovid est toujours de loin l’antiviral dominant. Akash Tewari, analyste chez Jefferies, a déclaré que malgré les inquiétudes soulevées dans des études récentes, la capacité du médicament à protéger les patients à haut risque était une « victoire quoi qu’il arrive ».