Les assureurs ne peuvent pas modifier les commissions en fonction du moment de l’inscription ; Idaho, Minnesota Demandes de dérogation
Le 7 juin 2022, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié de nouvelles directives confirmant que les assureurs ne peuvent pas modifier la rémunération des agents ou des courtiers selon que la personne qu’ils aident s’inscrit pendant la période d’inscription ouverte (OEP) ou une inscription spéciale. période (SEP). Les arrangements qui réduisent ou éliminent les commissions (et autres formes de rémunération) pour les agents et les courtiers pour l’inscription au SEP violent l’exigence d’émission garantie de la loi sur les soins abordables (ACA) en vertu de l’article 2702 de la loi sur les services de santé publique. Les assureurs pourraient en outre violer les normes fédérales de non-discrimination si ces dispositions découragent les agents et les courtiers de commercialiser et d’inscrire des consommateurs ayant des besoins de santé importants.
CMS a publié les nouvelles directives en réponse à des informations selon lesquelles certains assureurs du marché individuel réduisaient ou éliminaient les commissions pour les agents et les courtiers qui aident les consommateurs à tirer parti d’un SEP. Les assureurs semblent le faire tout en réalisant des bénéfices importants et en recevant des subventions du marché améliorées en vertu de l’American Rescue Plan Act.
Malheureusement, il n’est pas nouveau pour les assureurs d’utiliser les commissions pour décourager l’adhésion : les médias ont documenté une tendance similaire en 2016 lorsque les assureurs pensaient qu’ils perdaient de l’argent sur les plans ACA sur le marché individuel. Et les assureurs soutiennent depuis longtemps des politiques qui rendent plus difficile pour les consommateurs de s’inscrire à l’aide de SEP, affirmant que ceux qui s’inscrivent pendant un SEP ont un profil de risque pire que ceux qui s’inscrivent pendant l’OEP. Alors que certaines premières données suggéraient que cela pourrait être le cas, des analyses plus récentes montrent que le fait de faciliter (et non de compliquer) l’adhésion à l’assurance maladie améliore (et non aggrave) le pool de risques.
Ce n’est pas non plus la première fois que CMS se penche sur cette question. En 1998, la Health Care Financing Administration a interprété les exigences d’émission garanties de la même manière en vertu de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), concluant qu’elle violait la HIPAA pour les assureurs de payer moins les agents et les courtiers pour les personnes à haut risque. Ces directives ont été publiées en réponse aux préoccupations selon lesquelles les assureurs tentaient de décourager l’adhésion des personnes éligibles à la HIPAA à des polices de marché individuelles en refusant de payer ou en réduisant les commissions ou les primes. Les directives de 1998 ont été réitérées dans le préambule d’une première règle de réforme du marché de l’ACA de 2012. Et le CMS a publié d’autres directives en 2016, affirmant que tout accord de rémunération qui décourage les agents et les courtiers de commercialiser et d’inscrire des consommateurs ayant un besoin de santé important est considéré comme un pratiques commerciales discriminatoires.
Les nouvelles directives de 2022 confirment que, dans le cadre des exigences d’émission garanties, les assureurs du marché individuel doivent maintenir des conduits d’inscription typiques pour les OEP et les SEP. Les politiques de rémunération qui éliminent ou réduisent la rémunération des agents ou des courtiers pour les SEP par rapport aux OEP au cours de la même année de prestations découragent les agents ou les courtiers de commercialiser et d’inscrire des personnes éligibles au SEP (ce qui viole cette norme). La seule exception notée est lorsque les régulateurs d’État recommandent à un assureur de ne pas inscrire plus de personnes en raison de problèmes de solvabilité ou de limitations financières.
Ces conseils sont utiles pour les consommateurs, les agents et les courtiers qui souhaitent aider les consommateurs à s’inscrire à des plans de marché et à s’inscrire au marché. Les agents et les courtiers continuent d’inscrire, de renouveler et d’aider autrement un nombre important de consommateurs dans la couverture du marché. Pour l’année du plan 2020, près de la moitié de tous les inscrits à HealthCare.gov ont été assistés par un agent ou un courtier. S’il n’y a pas ou moins d’incitations pour les agents et les courtiers à aider à l’inscription sur le marché pendant les SEP, moins de personnes sont susceptibles de s’inscrire. Cela est vrai même avec les efforts de l’administration Biden pour accroître l’accès aux navigateurs et aux conseillers d’application certifiés.
Ceux qui pensent qu’un assureur a enfreint ces exigences doivent contacter le service des assurances de leur État (ou les responsables fédéraux des quatre États où la CMS applique l’ACA). Les agents et les courtiers peuvent également contacter le marché facilité par le gouvernement fédéral et sont encouragés à fournir des documents sur la structure ou la pratique de rémunération de l’assureur. Les consommateurs peuvent déposer des plaintes concernant les pratiques de marketing des assureurs, des agents, des courtiers et des courtiers en ligne auprès du centre d’appels du marché.
Demandes de dérogation pour l’Idaho et le Minnesota jugées complètes
Le 3 juin, CMS et le département du Trésor ont informé l’Idaho que sa demande de programme de réassurance basé sur l’État en vertu de l’article 1332 de l’ACA était complète. Les commentaires sur la demande peuvent être faits jusqu’au 3 juillet. Suite au processus de commentaires, les agences approuveront ou refuseront la demande dans les 180 jours.
Le programme de réassurance de cinq ans de l’Idaho serait supervisé par l’Idaho Individual High Risk Reinsurance Pool, une entité créée en 2000. Le programme commencerait au cours de l’année du plan 2023 et devrait réduire les primes de 7 à 10 % chaque année (par rapport à ce que primes auraient été en l’absence de l’exonération). Les inscriptions sur le marché individuel en 2023 augmenteraient jusqu’à 1 600 personnes.
Bien que le Pool existe depuis longtemps, la législation adoptée en 2022 subordonne les futurs paiements de réassurance pour les réclamations sur le marché individuel à l’approbation d’une dérogation à l’article 1332 et a autorisé le Département des assurances de l’Idaho à demander une dérogation.
La taille de la piscine n’est pas claire. Pour une réduction de 7% des primes, l’Idaho aurait un programme de réassurance de 41 millions de dollars pour 2023. Pour une réduction de 10 à 11% des primes, le programme aurait besoin d’un financement total d’environ 59 millions de dollars (en supposant que les subventions de l’American Rescue Plan Act ne s’étendent pas à travers 2023). Une grande partie du programme serait financée par un financement fédéral, tandis que les contributions de l’Idaho comprendraient 1) les primes de réassurance cédées des assureurs ; 2) d’autres fonds publics (y compris un investissement initial de 25 millions de dollars du Département des assurances, des fonds de réassurance existants et une allocation annuelle de taxe sur les primes d’environ 16 millions de dollars pour 2023) ; et 3) une évaluation des assureurs si nécessaire.
L’Idaho a l’intention d’utiliser à la fois une liste basée sur les conditions (qui s’appuie sur la législation antérieure de 2017) et un modèle global de points d’attache avec des paramètres définis chaque année. Les paramètres seront définis dans le plan de fonctionnement du Pool, bien que les mises à jour puissent être approuvées par le directeur du Département des assurances.
Le 3 juin également, les responsables fédéraux ont jugé complète la demande du Minnesota d’étendre sa dérogation actuelle à l’article 1332 pour un programme de réassurance basé sur l’État. La demande du Minnesota a été jugée complète après que les responsables de l’État ont soumis une demande de prolongation révisée; les révisions ont été apportées en réponse à une lettre de janvier 2022 de fonctionnaires fédéraux demandant plus d’informations. S’il est approuvé, le Minnesota exploitera son programme jusqu’à la fin de 2017. Les commentaires sont attendus le 3 juillet.