Le juste milieu pour fixer les coûts des soins de longue durée : la loi WISH

Environ une semaine avant que les Américains ne célèbrent les vacances du 4 juillet, le représentant Thomas Suozzi (D-NY) a présenté un projet de loi révolutionnaire (HR 4289) conçu pour réparer notre système défectueux de financement des services et supports à long terme (LTSS). La « Loi WISH » – Assurance bien-être pour les aînés à domicile – est basée sur une idée d’abord avancée par un groupe d’experts en soins de longue durée connu sous le nom de Long-Term Care Financing Collaborative, qui a été convoqué en 2012 par Convergence Center for Policy Resolution et a inclus les auteurs de cet article de blog. L’idée a été développée plus avant dans un article de 2018 présenté au Bipartisan Policy Center. Si elle est promulguée, la loi WISH pourrait transformer considérablement notre système de financement LTSS en exploitant le meilleur de ce que les secteurs public et privé peuvent faire conjointement pour résoudre un problème qu’aucun des deux secteurs ne semble capable de résoudre seul. Et il le fait d’une manière fiscalement responsable.

La législation cherche à résoudre le problème croissant selon lequel le besoin de LTSS pendant une longue période et, en particulier, le fait de les recevoir dans une maison de soins infirmiers, peut être financièrement dévastateur, même pour les Américains de la classe moyenne disposant d’importantes économies. Une année dans une chambre de soins infirmiers à deux lits peut coûter jusqu’à 93 000 $, ce qui oblige beaucoup de gens à épuiser leurs fonds et à devenir dépendants de Medicaid.

En théorie, l’assurance privée est l’outil approprié pour se protéger contre un tel risque. Mais le marché privé de l’assurance soins de longue durée est en déclin au cours des deux dernières décennies, avec moins de 10 pour cent des Américains ayant des polices. De plus, en 2017, les paiements de couverture privée représentaient moins de 5 % des dépenses nationales totales en LTSS. De plus, alors que les primes ont augmenté considérablement, le nombre d’assureurs vendant un nombre significatif de polices a précipitamment diminué.

L’état du marché de l’assurance a de multiples raisons. L’une est la croyance répandue mais erronée que Medicare paiera pour le LTSS, combinée à la confusion quant à ce que les polices privées de soins de longue durée couvrent et à une aversion des consommateurs pour le coût initial de la police. Pendant ce temps, l’incertitude croissante parmi les actuaires – et les hypothèses erronées antérieures – concernant les paiements potentiels, a conduit de nombreuses entreprises à se retirer de ce secteur d’activité, laissant les entreprises restantes à proposer des polices qui sont largement inabordables pour la plupart des Américains à revenu moyen. Et les entreprises restantes ne vendent plus de polices qui couvrent les besoins LTSS de longue durée, c’est-à-dire une protection à vie.

Depuis plus de 30 ans, les décideurs politiques sont aux prises avec ce problème. Certains ont fait valoir que la solution consiste pour le gouvernement à combler le vide et à assumer la responsabilité de protéger les personnes de la classe moyenne contre les coûts d’un LTSS extensif. La Community Living Assistance Services and Supports (CLASS) Act (qui fait partie de l’Affordable Care Act) visait à le faire en créant un programme d’assurance volontaire et administré publiquement. Mais après avoir été promulgué, le programme proposé s’est avéré financièrement précaire. Il n’a jamais vu le jour et a été abrogé en 2013.

L’accord sur une solution politique a longtemps été entravé par un conflit philosophique fondamental entre ceux qui limiteraient la politique publique à la promotion de l’assurance privée comme la seule politique appropriée pour protéger les ressources privées et ceux qui considèrent l’assurance publique comme essentielle à l’assurance d’une assurance adéquate, une protection abordable pour tous.

La loi WISH, cependant, oriente une voie médiane prudente. Il combine les rôles publics et privés de manière à promouvoir une protection d’assurance complète tout en renforçant l’industrie de l’assurance privée. Il le fait en créant un programme public « catastrophique » modeste pour limiter l’exposition aux coûts du SLT que les personnes à revenu modeste et moyen peuvent raisonnablement gérer, soit en s’appuyant sur les aidants familiaux, les ressources personnelles ou sur une assurance privée. De cette façon, la loi WISH donne aux assureurs privés la possibilité et une plus grande certitude actuarielle de concevoir l’assurance comme un comblement des lacunes (tout comme l’assurance privée Medigap le fait pour les frais de santé). Le résultat probable : beaucoup plus de personnes à revenu moyen achèteraient des polices privées qui, combinées à la nouvelle assurance publique, offriraient une protection d’assurance presque complète contre les coûts du LSS. Cette idée fondamentale est la clé de la loi WISH : utiliser une assurance publique limitée en partie pour aider à stabiliser l’assurance privée.

Reconnaître que « une taille unique ne convient pas à tous »

En vertu de la loi, le programme public ne commencerait à verser une prestation qu’après qu’une personne ait un besoin de SLT qui dure au moins un à cinq ans, selon le revenu. Dans ce cas, un besoin LTSS est défini comme une incapacité fonctionnelle dans deux ou plusieurs activités de la vie quotidienne ou une démence pendant une durée prédéterminée. La prestation serait de 3 600 $ versée mensuellement pour aider à soutenir cette personne dans le cadre de son choix, qui est le plus souvent son domicile.

L’idée novatrice qui sous-tend cette approche est la reconnaissance que pour certaines familles, un besoin d’une durée d’un an représenterait un fardeau catastrophique, soit pour les aidants familiaux fournissant des soins, soit en raison des coûts financiers importants associés au paiement des soins. Pour d’autres disposant de plus de ressources, le besoin ne serait vraiment catastrophique qu’au bout de quatre ou cinq ans, lorsqu’une combinaison de soins familiaux, d’assurance privée et d’épargne ne serait plus adéquate. Ainsi, le temps qu’une famille attendrait pour recevoir les prestations d’assurance publique serait directement lié à l’historique de ses revenus, de sorte que les personnes à faible revenu doivent attendre moins longtemps pour recevoir des prestations. Cette période d’attente échelonnée et basée sur le revenu est conçue pour cibler les prestations sur les ménages à revenu moyen et les protéger de la ruine financière.

Valoriser les soins familiaux

La plupart des personnes qui ont besoin du SSLT le reçoivent des aidants naturels. En fait, en 2017, plus de 34 milliards d’heures de soins non rémunérés, évalués à 470 milliards de dollars, ont été fournis par des membres de la famille à des parents adultes. De nombreuses personnes qui ne peuvent pas se permettre des services coûteux doivent compter entièrement sur les soins familiaux lorsqu’elles ont des besoins en SSLT. Même si la personne qui reçoit les soins n’encourt pas de coûts directs, les aidants eux-mêmes, qui sont souvent des filles adultes, encourent souvent de lourds coûts sous la forme d’aménagements de la main-d’œuvre ou même de la sortie de la main-d’œuvre, mettant ainsi leur propre sécurité de retraite future à risque.

L’assurance maladie typique oblige les individus à dépenser de l’argent pour les services de santé jusqu’à ce qu’un montant déductible soit atteint. Le programme WISH ne l’exige pas ; la période d’attente pour les prestations est plutôt basée sur le temps qu’une personne a eu besoin d’un LTSS, et non sur le montant d’argent qu’elle dépense de sa poche pour les services LTSS. L’implication est que ceux qui dépendent exclusivement de soutiens familiaux non rémunérés, qui ont tendance à être des personnes aux ressources plus modestes, pourront recevoir des prestations d’assurance publique en même temps que ceux qui ont payé ces soins de leur poche, une fois qu’ils auront satisfait à son exigence de délai d’attente. Les soins familiaux non rémunérés sont donc valorisés au même titre que les soins rémunérés.

Stabiliser le marché de l’assurance privée

La loi WISH renforcerait également l’assurance privée en utilisant l’assurance publique pour faire face à une partie du risque qui est difficile à prévoir pour le marché de l’assurance privée : les coûts associés aux besoins de longue durée du SSLT. Historiquement, l’imprévisibilité de ces coûts a découragé les assureurs de proposer des polices sur ce marché. Mais la mise en place d’un programme d’assurance publique bien défini stabiliserait le marché et le rendrait plus attrayant pour les nouveaux entrants. Et pour le public, cela cristalliserait que dans la période précédant l’entrée en vigueur de l’assurance publique, il y a un risque définissable pour lequel il doit planifier. Étant donné que cette période varie en fonction du revenu, WISH rendrait la couverture d’assurance privée abordable pour les personnes aux moyens plus modestes, puisqu’elles n’auraient qu’à souscrire des polices de courte durée et moins coûteuses. La plupart de ces personnes n’ont jamais envisagé l’assurance privée comme une option.

Avec l’assurance catastrophique publique en place, les compagnies d’assurance privées pourraient combler les lacunes de la couverture publique et le faire à des prix inférieurs à ceux que les régimes facturent aujourd’hui. Les coûts de vente seraient inférieurs car les transporteurs n’auraient pas à dépenser autant en éducation et en marketing, car davantage de personnes à revenu moyen et modeste comprendraient les risques et entreraient sur le marché. La loi WISH comprend des efforts substantiels pour éduquer le public sur leurs risques et leurs coûts probables. Les directives de souscription pourraient être assouplies à mesure que de plus en plus de personnes feront partie du marché cible. Et, à l’instar de l’assurance complémentaire Medicare Medigap, les assureurs pourraient commercialiser leurs produits conformément à la couverture publique. Le nombre de polices de suppléments Medicare sur le marché dépasse de loin le nombre de polices d’assurance soins de longue durée, ce qui suggère que la suppression de la couverture des programmes publics peut considérablement aider l’industrie et amener davantage de transporteurs à se réengager dans un marché revitalisé. En substance, le programme WISH pourrait conduire à une « intégration » de l’assurance privée pour les coûts du premier dollar, assurant ainsi aux Américains qu’ils ont accès à une solution d’assurance complète fondée sur des rôles publics et privés bien définis.

Réduire les dépenses de Medicaid et faire progresser l’équité en santé

Le plus grand payeur public de LTSS est le programme Medicaid. Bien qu’il paie pour plus de la moitié de tous les LTSS, il ne couvre les services de soutien qu’une fois que les gens ont dépensé la plupart, sinon la totalité, de leurs ressources personnelles. De plus, dans de nombreux États, Medicaid limite l’accès aux services à domicile ou dans la communauté, et des milliers de personnes ayant des besoins LTSS sont sur des listes d’attente pour recevoir des soins à domicile et dans la communauté. De plus, Medicaid représente l’un des postes budgétaires de l’État à la croissance la plus rapide ; plusieurs États sont en train d’examiner de nouvelles initiatives de financement LTSS basées sur l’État, largement motivées pour aider à endiguer ce qu’ils considèrent comme une croissance non durable du programme.

La loi WISH aurait un impact dramatique sur les programmes Medicaid de l’État, contribuant à endiguer la croissance des dépenses et d’une manière qui ferait également progresser l’équité en matière de santé. En effet, en couvrant les besoins LTSS de longue durée, qui sont le principal moteur des coûts LTSS, le programme WISH réduirait les dépenses de Medicaid d’au moins 23%, sur la base d’une analyse d’une approche similaire. Cela signifierait un allégement budgétaire important pour les États. Pendant ce temps, la réduction du nombre d’Américains à revenu moyen faisant finalement des réclamations sur Medicaid en raison des coûts LTSS donnerait au programme plus de capacité pour servir ceux pour qui il a été conçu.

Atteindre la viabilité budgétaire

L’une des lacunes de la loi CLASS était que sa conception la rendait financièrement insoutenable, ce qui a conduit à son abrogation en 2013. En revanche, la loi WISH est financée un peu comme un programme d’assurance typique, avec une prime salariale compensant les coûts du programme. Dans ce cas, 0,6 pour cent des salaires seraient collectés auprès de tous les participants (la moitié des employés et l’autre moitié des employeurs). Comme la sécurité sociale, les prestations complètes seraient disponibles après 40 trimestres de travail. Des prestations calculées au prorata seraient disponibles après six trimestres. Cette structure financerait les bénéfices projetés et les dépenses administratives sans recettes générales.

Qu’est-ce que cela signifie pour un travailleur typique ? Au début de 2020, la rémunération hebdomadaire médiane des salariés à temps plein était de 936 $. Ainsi, pour de tels employés à temps plein, un total de 5,62 $ par semaine (292 $ par année) serait mis de côté dans un fonds en fiducie pour payer les futurs besoins catastrophiques du SSLT.

Combler les lacunes

Les conditions de marché risquées de l’assurance soins de longue durée ont laissé la plupart des gens sans moyen efficace de planifier la plus grande menace pour leur sécurité financière pendant la retraite : la possibilité de coûts élevés pour le SSLT. La loi WISH cherche à atténuer cette menace en concentrant les dépenses publiques sur un risque que les assureurs privés ne sont pas prêts à assumer. Cette orientation publique encouragera à son tour les assureurs privés à se concentrer sur le rôle qu’ils ont toujours été plus disposés et capables de jouer, comblant les lacunes de la couverture d’assurance publique avec des produits qui « enveloppent » un avantage public bien défini. Ce faisant, la législation proposée contribuerait à ralentir la croissance de Medicaid et à protéger de nombreux Américains à revenu moyen. Alors que le Congrès envisage des moyens de renforcer l’infrastructure de soins pour les personnes âgées, le programme WISH pourrait être un élément essentiel.

Note de l’auteur

Stuart Butler est un consultant rémunéré du Centre de convergence pour la résolution des politiques.