La santé publique a besoin d’un lobbying plus fort
Les deux dernières années ont été remplies d’appels pour plus de financement dans le système de santé publique américain de la part des comités de rédaction, des organes de presse nationaux, des groupes de réflexion, des éditoriaux et des nouvelles économiques aux articles universitaires. Malheureusement, il y a eu peu d’impact. Malgré plus d’un million d’Américains morts et qui comptent, un changement permanent semble peu probable dans un avenir proche.
Mais ce n’est pas la première fois que le manque de financement de la santé publique est constaté. Il y a plus de 20 ans, les historiens médicaux renommés Elizabeth Fee et Theodore M. Brown ont écrit qu’il y a une « redécouverte périodique des lacunes et des promesses non tenues de la santé publique américaine », dans un article intitulé « La promesse non tenue de la santé publique : Déjà Vu Encore une fois. » Ils faisaient référence au manque de financement lors des attentats bioterroristes du début des années 2000 et au rapport de 1988 de l’Institute of Medicine, intitulé « The Future of Public Health », qui déclarait : « Cette nation a perdu de vue ses objectifs de santé publique et a laissé tomber le système des activités de santé publique dans le désordre.
La vérité est que la santé publique n’a jamais été financée adéquatement. Selon notre analyse des données des Centers for Medicare et Medicaid Services, le financement de la santé publique est resté inférieur à 3,5 % des dépenses totales de santé depuis 1960 (à l’exception de 2020, qui est probablement attribuable au COVID-19), malgré ces articles d’opinion périodiques. appelant à plus de financement et de recherche universitaire en notant les lacunes du système (voir l’illustration 1). Il doit y avoir des barrières systémiques.
Figure 1 : Pourcentage des dépenses nationales de santé consacrées à l’activité de santé publique, 1960-2020
Source : Analyse des auteurs des données des Centers for Medicare et Medicaid Services.
L’un de ces obstacles systémiques peut être le lobbying. Les organisations de santé publique dépensent des sous en lobbying par rapport aux autres professions et associations liées à la santé, un déséquilibre qui peut perpétuer les problèmes du système. Mais il existe des exemples récents de plaidoyer réussi. Dans le Massachusetts et la Californie, les efforts déployés à l’échelle de l’État ont considérablement augmenté le financement de la santé publique. Nous, les auteurs, tentons également de plaider auprès de la base au niveau fédéral pour le remboursement des prêts indispensables pour les diplômes en santé publique. Nous espérons voir davantage de professionnels et d’organisations de la santé publique faire pression et plaider pour répondre à nos besoins en matière de santé publique.
Les géants du lobbying du secteur de la santé
Open Secrets, une organisation non partisane à but non lucratif, suit les dépenses de lobbying politique et les dons de campagne à travers le pays. Selon leurs données, les principales associations nationales de santé publique – l’American Public Health Association (APHA), l’Association of Schools and Programs of Public Health (ASPPH) et la National Association of County and City Health Officers (NACCHO) – ont dépensé un total de 500 000 $ en lobbying en 2021, la dernière année disponible. APHA a dépensé 111 512 $, ASPPH a dépensé 160 000 $ et NACCHO a dépensé 228 154 $ en 2019.
Ces montants ne représentent qu’une infime fraction des dépenses de lobbying dans l’ensemble du secteur de la santé. En 2021, 689 466 798 $ ont été dépensés en lobbying par toutes les organisations liées à la santé, la plupart de toutes les industries selon Open Secrets. Plus de la moitié de ces dépenses, 356 597 531 $, provenaient d’organisations pharmaceutiques et de produits de santé, et 118 642 782 $ supplémentaires des hôpitaux et des maisons de soins infirmiers. Certaines des plus grandes associations de professionnels de la santé, telles que l’American Medical Association (AMA), qui représente les médecins de toutes les spécialités, ont dépensé un total de 88 000 000 $, l’AMA dépensant à elle seule 19 490 000 $ en 2021. L’AMA a dépensé plus en lobbying en 2021 que l’APHA a au total depuis 1998, lorsque les données d’Open Secrets ont commencé. La pièce 2 montre la comparaison des dépenses de certaines grandes organisations avec le montant combiné de la santé publique.
Pièce 2 : 2021 Lobbying des principales organisations liées à la santé
Source : Analyse des auteurs des données d’Open Secrets.
De plus, Open Secrets suit le financement de centaines d’organisations professionnelles de la santé, qui peut être utilisé pour comparer directement avec la santé publique. L’APHA, qui représente les professionnels de la santé publique, n’a pas dépensé plus de 12,5 % de plus que les associations de dentistes, cardiologues, anesthésistes, psychologues, ophtalmologistes, kinésithérapeutes, radiologues et neurologues, pour ne citer qu’un sous-ensemble. Voir pièce 3.
Pièce 3 : 2021 Lobbying de certaines professions de la santé
Source : Analyse des auteurs des données d’Open Secrets.
Les chiffres sont encore plus faussés lorsque les dépenses par habitant sont prises en compte ; alors qu’il n’y a que 14 146 neurologues aux États-Unis, il y a plus de 200 000 professionnels de la santé publique. L’American Dental Association (ADA) a dépensé environ 11,30 dollars pour chacun des 201 117 dentistes aux États-Unis, tandis que l’APHA a dépensé environ 58 cents pour chacun des 200 000 professionnels de la santé publique aux États-Unis.
Même en tenant compte des différentes tailles de budgets organisationnels, le budget de lobbying de l’APHA est proportionnellement plus petit que les budgets de lobbying des autres associations de professionnels de la santé. L’AMA avait un budget de 364 569 000 dollars en 2019 et a dépensé environ 7 % de son budget en lobbying, et l’ADA, avec 161 000 membres, a un budget de 135 millions de dollars et a dépensé 1,75 % en lobbying (budgets des rapports de l’Internal Revenue Service). L’APHA, cependant, dispose d’un budget annuel de seulement 15 millions de dollars et n’a dépensé qu’environ 0,5% en lobbying en 2019.
Santé publique au détriment de la santé publique
Sur les 3,6 billions de dollars dépensés chaque année pour la santé aux États-Unis, moins de 3% vont à la santé publique, selon une étude réalisée en 2020 par Trust for America’s Health. Cette hiérarchisation des dépenses est l’inverse de ce que suggèrent de nombreuses recherches en épidémiologie sociale : plus de 70 % de notre état de santé est dû aux déterminants sociaux et environnementaux de la santé – ce que la santé publique traite – tandis que les soins de santé représentent environ 10 à 20 % (le reste c’est la génétique).
Il existe quelques exemples de cas précis où la santé publique a été négligée. L’un est le Fonds de prévention et de santé publique, un programme lancé par la loi sur les soins abordables en 2011 qui a été présenté comme le premier flux de financement national dédié à l’amélioration du système de santé publique. Bien qu’initialement prévu d’offrir un financement de 15 milliards de dollars, le programme a perdu plus de 40% de son financement initial «dédié» pour empêcher les réductions d’honoraires des médecins de Medicare en 2012 et a perdu 5% supplémentaires pour payer l’augmentation des dépenses du programme d’assurance maladie pour enfants en 2017. L’AMA a fortement fait pression pour les changements de dépenses de 2012.
Un autre exemple est celui des programmes de remboursement des prêts étudiants. Alors que les médecins, les infirmières et plusieurs autres professionnels de la santé sont éligibles aux programmes de remboursement des prêts étudiants par le biais du National Health Service Corps (NHSC), les diplômés en santé publique n’ont pas de programme de remboursement de prêt dédié, même si exactement un tel programme a été autorisé dans la pandémie de 2006 et Loi sur la préparation à tous les risques et Loi sur les soins abordables de 2010 (ACA); en fait, 195 millions de dollars ont été autorisés dans l’ACA pour le remboursement des prêts étudiants en santé publique en 2010, et pas un sou du financement n’a été affecté. Pendant ce temps, le financement du NHSC a été rendu non discrétionnaire dans l’ACA et est passé de 430 millions de dollars en 2020 à 1,2 milliard de dollars en 2021 pour répondre à COVID-19 – et il n’existe toujours pas de remboursement de prêt pour les diplômés en santé publique. Les services de santé ont du mal à embaucher des épidémiologistes et d’autres diplômés en santé publique qui sont équipés pour se préparer aux catastrophes de santé publique telles que les pandémies, mais apparemment, un million de décès dus à des maladies infectieuses n’ont pas convaincu les législateurs de financer le remboursement des prêts pour les diplômés dans le domaine.
En 2019, des chercheurs de l’UCLA ont fait valoir que les dépenses de santé « évinçaient effectivement la capacité discrétionnaire des États à investir dans des soins autres que la santé ou des déterminants sociaux de la santé ». Ils ont utilisé la Californie comme exemple montrant qu’entre 1990 et 2014, la part du budget de l’État consacrée à la santé publique et aux programmes sociaux est passée de 34,8 % à 21,4 %, tandis que les soins de santé sont passés de 14,1 % à 21,3 %. Lorsqu’il est difficile d’augmenter les impôts pour augmenter les dépenses publiques, comme en Californie, les priorités en matière de santé se disputent les mêmes ressources dans un jeu à somme nulle. Le lobbying compte.
Non seulement le lobbying a-t-il une incidence sur la façon dont l’argent des contribuables est dépensé (ou non dépensé), mais le lobbying, même de la part des industries de la santé, peut avoir des répercussions négatives sur la santé publique. Par exemple, PhRMA, le lobby pharmaceutique, fait pression contre les changements dans la protection des brevets, y compris pour que le vaccin COVID-19 soit utilisé dans les pays qui ne peuvent pas se le permettre. L’AMA fait pression contre la couverture maladie universelle depuis 1948 (bien qu’il y ait un mouvement pour changer cela). L’American Hospital Association a réussi à faire pression contre un effort bipartite visant à mettre fin à la facturation médicale « surprise » par les hôpitaux. Et c’est sans compter ce que d’autres lobbies de l’industrie ont réalisé qui sont évidemment des menaces pour la santé publique.
Comment la santé publique peut-elle être compétitive ?
Il existe de nombreuses raisons historiques et actuelles pour lesquelles il n’y a pas eu de vigoureux lobby de la santé publique. D’une part, le domaine de la santé publique contient environ 90 professions différentes, des épidémiologistes aux éducateurs sanitaires en passant par les techniciens de l’assainissement, chacun ayant sa propre identité professionnelle. D’autre part, la profession de santé publique n’est généralement pas une profession autorisée, contrairement à la plupart des autres professions de santé. Avoir un «serment» spécifique tel que le serment d’Hippocrate, s’aligner sur une organisation spécifique qui protège l’entrée dans la profession et devoir réussir un examen de licence, tout cela crée une identité professionnelle unifiée pour les autres professions de la santé. La santé publique n’a pas de symbole unique, de serment ou même d’association étudiante dédiée. Les professionnels de la santé publique sont également souvent formés pour agir en tant que chercheurs non partisans, impartiaux et axés sur la science ; de nombreuses organisations de santé publique et écoles de santé publique reçoivent d’importantes subventions fédérales, ce qui peut les amener à hésiter à prendre position contre les politiques fédérales ; et beaucoup de ceux qui travaillent dans les agences gouvernementales de santé publique sont confrontés à plus de restrictions en matière de lobbying que ceux qui travaillent dans les secteurs à but non lucratif ou privé. Les professionnels de la santé publique peuvent aussi se sentir tout simplement impuissants, ayant travaillé si longtemps dans un domaine sous-financé et négligé.
Pourtant, le COVID-19 a peut-être galvanisé la santé publique. Il existe des exemples contemporains du pouvoir latent du lobbying et de la défense de la santé publique au niveau des États, en Californie et au Massachusetts. En Californie, un groupe d’organisations de santé publique et d’employés du gouvernement se sont regroupés pour former la coalition «California Can’t Wait» afin de faire pression pour obtenir plus de financement pour les 61 départements de santé locaux de l’État. Le plaidoyer « sans précédent » a été reconnu pour avoir persuadé la législature de l’État et le gouverneur Gavin Newsom d’approuver 300 millions de dollars par an de financement supplémentaire.
Le Massachusetts a vu un groupe similaire se former derrière la Massachusetts Public Health Association pour apporter des améliorations à la santé publique. En raison du lobbying qui comprenait une manifestation devant la maison d’État, la coalition a adopté la loi SAPHE (Statewide Accelerated Public Health for Every Community Act) en 2020, qui a créé un programme de subventions permettant aux services municipaux de santé publique de demander un financement de l’État. Le groupe a récemment poussé un projet de loi SAPHE 2.0 mis à jour à travers la maison d’État par un vote unanime; une version finale est en cours de discussion avec le gouverneur et le corps législatif. S’il est signé, SAPHE 2.0 mettrait en œuvre le premier financement dédié au niveau de l’État pour les services locaux de santé publique.
Mais ces efforts ne doivent être que la pointe de l’iceberg. La santé publique a des chiffres importants. Il y a au moins 200 000 personnes travaillant dans les départements de santé des États et locaux aux États-Unis, et 124 000 autres étudiants actuels en santé publique, ce qui est beaucoup plus que les étudiants en médecine. Nous, les auteurs, avons tenté d’organiser une partie de ce pouvoir latent pour soutenir l’expansion des programmes de remboursement de prêts aux titulaires de diplômes en santé publique. En utilisant uniquement les médias sociaux, nous avons recueilli 2 500 signatures pour une lettre de pétition en faveur de l’expansion des programmes de remboursement des prêts étudiants de personnes titulaires d’un diplôme en santé publique et nous travaillons actuellement à l’organisation d’une journée virtuelle de lobbying des étudiants et diplômés en santé publique à Capitol Hill.
La santé publique nécessitera plus que de simples efforts à la base. Les 325 000 voix doivent s’organiser et augmenter considérablement les dollars et les efforts humains consacrés au lobbying de la santé publique pour concurrencer les géants du secteur de la santé. Ce n’est qu’en exploitant ce pouvoir que nous pourrons mettre fin au perpétuel déjà-vu et augmenter de façon permanente le financement et le pouvoir de la santé publique.