La nouvelle règle CMS sur les centres chirurgicaux ambulatoires ne gagne qu’un crédit partiel

Les Centers of Medicare et Medicaid Services (CMS) ont récemment annoncé une directive visant à assouplir l’exigence selon laquelle les interventions chirurgicales pour les bénéficiaires de Medicare ne doivent être effectuées que sur une base hospitalière pour être éligibles au remboursement. À compter du 1er janvier 2022, plus de 250 chirurgies musculo-squelettiques seront éliminées de la « liste des patients hospitalisés uniquement », et 1 500 chirurgies supplémentaires seront éliminées l’année suivante. CMS soutient que la directive, une continuation des efforts antérieurs de réduction des coûts, offre plus de flexibilité pour les patients et les médecins, réduit les coûts et favorise la concurrence entre les hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire indépendants (ASC).

La directive présente des avantages supplémentaires en permettant la réalisation d’un plus grand nombre de chirurgies dans des établissements qui ne traitent pas les patients atteints de maladies infectieuses et en tirant parti de procédures de rétablissement améliorées qui permettent de sortir plus rapidement des chirurgies. Les ASC deviendront légitimées comme le « bon endroit pour les bons soins » pour les nombreuses chirurgies à faible probabilité de complications. CMS, cependant, n’obtient qu’un crédit partiel pour sa directive puisqu’il n’a pas également modifié ses pratiques de remboursement. Cette omission pourrait amener de nombreux hôpitaux, cabinets chirurgicaux et patients à préférer les chirurgies à l’hôpital aux chirurgies basées sur les ASC, même lorsque les ASC sont le cadre le plus approprié sur le plan clinique. CMS peut remédier à cette lacune en abordant les politiques sous-jacentes qui entraînent les différences de remboursement.

Politiques de remboursement disparates pour les hôpitaux et les ASC

CMS utilise le système de paiement prospectif des patients hospitalisés pour rembourser les médecins pour les chirurgies effectuées dans un service de consultation externe d’un hôpital (HOPD) et le barème des honoraires des médecins de Medicare pour les chirurgies dans un ASC. En 2016, ce différentiel dans les structures de remboursement a conduit les ASC à ne recevoir que 53% de ce que les HOPD ont été payés pour la même chirurgie. Par exemple, CMS paie environ 1 700 $ pour une chirurgie de la cataracte HOPD et environ 900 $ pour la même intervention chirurgicale effectuée dans un ASC. L’utilisation de l’ASC plutôt que le remboursement des HOPD pourrait permettre à CMS d’économiser jusqu’à 2,3 milliards de dollars par an si un nombre important de chirurgies passait des HOPD aux ASC. Sans un changement dans la politique de remboursement basée sur le site, les médecins continueront à perdre des revenus lorsqu’ils déplaceront des chirurgies d’un hôpital vers un ASC.

Mesures d’inflation divergentes pour les HOPD et les ASC

Le remboursement différentiel du CMS découle de l’ajustement annuel des paiements avec différentes mesures d’inflation pour les HOPD et les ASC. Pour les HOPD, CMS utilise le Hospital Market Basket, un indice basé sur le coût des produits de santé et les dépenses de personnel. Pour les ASC, CMS utilise l’Indice des prix à la consommation-Urbain, qui englobe un panier beaucoup plus large de biens et de services. Avec l’inflation des soins de santé dépassant de loin l’inflation générale aux États-Unis au cours du dernier quart de siècle, les prix HOPD sont maintenant bien plus élevés que les prix ASC et continuent d’augmenter plus rapidement que les prix ASC.

Dépenses supplémentaires potentielles de la part des patients des ASC

En vertu de la politique actuelle, les patients subissent probablement un coup financier si leur chirurgie passe d’un HOPD à un ASC. La quote-part d’un patient pour une HOPD est soumise à un plafond de franchise pour les patients hospitalisés, qui, pour une arthroplastie totale du genou en 2019, était de 1 364 $. Les chirurgies effectuées dans les ASC, cependant, n’ont pas de plafond sur les quotes-parts des patients et incluraient des frais pour tous les services supplémentaires effectués pendant la chirurgie, tels que la transfusion sanguine. Même avec des frais totaux inférieurs pour une chirurgie ASC, la quote-part du patient pourrait être plus élevée que si elle avait été effectuée dans un HOPD.

Paiements neutres sur le site en tant que solution stratégique pour aligner les intérêts des parties prenantes

Pour optimiser la mise en œuvre de la nouvelle directive, CMS devrait adopter des paiements neutres au site en payant le même montant qu’une procédure soit effectuée dans un HOPD ou un ASC, une pratique déjà approuvée par l’American Medical Association. Avec des paiements égalisés entre les HOPD et les ASC, les deux modèles de prestation de soins seront fortement incités à améliorer l’efficacité tout en étant responsables de fournir d’excellents résultats pour les patients. Les systèmes de santé avec à la fois des HOPD et des ASC peuvent utiliser des méthodes de calcul des coûts granulaires (telles que les coûts basés sur les activités et basés sur le temps) pour comparer les coûts et transférer les meilleures pratiques entre les deux types de sites, permettant éventuellement d’effectuer la même procédure au même coût, qu’elle soit effectuée dans un HOPD ou un ASC. De cette façon, le système de santé gagne la même marge quel que soit le lieu de la chirurgie.

Certains ASC se spécialisent dans des chirurgies particulières, telles que les procédures orthopédiques, cardio et ophtalmiques. Ces ASC spécialisées illustrent comment réduire les coûts en optimisant les parcours de soins et la combinaison de compétences du personnel effectuant des volumes élevés des mêmes interventions chirurgicales. Une telle optimisation permet de diminuer les coûts dans le temps, permettant de maintenir les marges même si les prix sont progressivement réduits en termes réels. La CMS pourrait toujours ajuster les paiements HOPD à la hausse lorsque le risque plus élevé d’un patient, en raison de l’âge, de l’obésité, de la toxicomanie ou des comorbidités, nécessite une procédure plus coûteuse pour laquelle le site chirurgical approprié est un HOPD.

Atteindre l’objectif basé sur la valeur d’effectuer la bonne chirurgie au bon endroit nécessite plus que de relâcher les restrictions sur les endroits où les chirurgies peuvent avoir lieu. CMS doit ajuster les paiements aux HOPD et ASC afin que les prestataires et les patients soient incités à effectuer la chirurgie à l’endroit le plus approprié pour l’état de santé du patient et où de meilleurs résultats pour le patient, des améliorations de processus et des réductions de coûts sont les plus susceptibles de se produire.

Note de l’auteur

Junaid Nabi reconnaît les frais de conseil de proSapient. Robert Kaplan détient des participations dans Avant-garde Health et a reçu des paiements d’Avant-garde Health, de Palladium Group et de Stern Strategy Group.