La dépendance est une urgence : mettre fin aux temps d’attente pour les services et élargir l’accès aux médicaments vitaux
Le paysage pandémique a exacerbé l’ampleur de la crise des opioïdes et a mis à l’épreuve la capacité de réaction de notre infrastructure de soins de santé. Plus de 93 000 personnes sont mortes d’une surdose en 2020, soit 30 % de plus que l’année précédente et le nombre le plus élevé depuis que le gouvernement fédéral a déclaré une urgence de santé publique en 2017. Alimenté par une augmentation des opioïdes sans ordonnance, à savoir l’héroïne et le fentanyl illicite, 2021 est en passe d’être l’année la plus meurtrière jamais enregistrée pour la crise des opioïdes aux États-Unis.
Lorsqu’un patient cherche de l’aide pour lutter contre la dépendance, cela peut être un moment éphémère avec l’ampleur d’une urgence. Une étude révolutionnaire de 2015 a identifié les visites aux urgences comme des opportunités d’élargir considérablement l’accès au traitement des troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (TUO) avec de la buprénorphine. La buprénorphine est un médicament hautement efficace approuvé par la Food and Drug Administration qui bloque les fringales et les symptômes de sevrage et aide à prévenir les rechutes et les surdoses. Actuellement, les 5 000 services d’urgence opérant dans les hôpitaux de soins actifs à l’échelle nationale sont un élément manquant essentiel de l’infrastructure de traitement de la toxicomanie. Le traitement n’est pas la norme de soins actuelle pour les patients atteints d’OUD dans les urgences ; cependant, cela fonctionne et peut être reproduit dans n’importe quel environnement hospitalier – accès rural, urbain, petit, grand, universitaire, critique.
La Californie a utilisé sa première série de subventions fédérales pour la réponse aux opioïdes de l’État en 2018 pour investir dans l’élargissement de l’accès au traitement des OUD par le biais de visites aux urgences dans le cadre d’un programme appelé CA Bridge. Une évaluation du programme a révélé que sur 12 000 personnes identifiées comme souffrant d’OUD dans les services d’urgence de l’État, 60 % ont reçu des médicaments fondés sur des données probantes pour le traitement de la toxicomanie (MAT) et 40 % ont assisté à des rendez-vous de suivi, par rapport aux études qui ont trouvé un suivi. les taux pour les participants aux groupes témoins varient de 7,6 % à 37,0 %. Au-delà de l’impact du programme sur les patients, les 52 hôpitaux participants ont déclaré avoir poursuivi le modèle huit mois après la fin du financement officiel.
Nous pensons que la méthode californienne d’élargissement de l’accès au traitement OUD basée sur les services d’urgence pourrait être étendue aux services d’urgence à l’échelle nationale avec quelques changements substantiels dans les politiques et les pratiques de paiement.
La dépendance comme urgence : interrompre le statu quo
La dépendance est une maladie chronique traitable et, comme d’autres maladies chroniques, la dépendance non traitée est mortelle. Semblable à l’infarctus du myocarde, le risque de décès augmente dans les jours, les mois et les années suivant une surdose non mortelle. Mais souvent, nous ne traitons pas la dépendance avec la même urgence.
Là où nous travaillons en Californie, l’épidémie de surdoses a atteint un niveau sans précédent, avec 5 000 décès en 2020 liés à une surdose d’opioïdes. Près de 75 % de ces décès sont attribués à l’augmentation du fentanyl dans l’approvisionnement en médicaments. Notamment, la ville de San Francisco a enregistré 537 décès dus à des surdoses de drogue et seulement 169 dus au COVID-19 au cours d’une période de huitième mois de 2020 au début de la pandémie.
Une recherche pivot a révélé que lorsque le médicament buprénorphine est administré au service des urgences et poursuivi via les soins primaires, les patients ont 74 % de chances de rester en traitement après deux mois, contre seulement environ 50 % qui restent en traitement après une intervention psychosociale uniquement. Aucun autre paramètre n’est en mesure de reproduire l’accès 24 heures sur 24 et les services enveloppants d’un ED. Les services d’urgence sont de plus en plus le point d’accès pour les populations vulnérables et ont développé des stratégies pour aborder les déterminants sociaux de la santé par le biais de travailleurs sociaux et d’autres liens, fournir une stabilisation psychiatrique aiguë et offrir une gestion de cas, en plus du traitement à la buprénorphine le jour même pour le TOU. Pourtant, ce MAT salvateur et fondé sur des preuves commence tout juste à être largement disponible en Californie, le reste du pays étant à la traîne. Les fournisseurs, les systèmes hospitaliers et les dirigeants de l’État dans plus de 30 États ont demandé conseil à CA Bridge, mais aucun autre État n’a encore mis en œuvre un accès aussi étendu au traitement directement à partir du service des urgences.
Pour compliquer la difficulté d’élargir l’accès à ce traitement, le gouvernement fédéral exige toujours une dérogation spéciale pour prescrire de la buprénorphine, connue sous le nom de « dérogation X », que les prestataires remplissent sur une base volontaire. Bien que la Substance Abuse and Mental Health Services Administration ait supprimé une exigence de formation de huit heures pour obtenir la dérogation X en mai 2021, cette étape réglementaire fonctionne toujours comme un obstacle.
Une étude observationnelle représentative à l’échelle nationale a révélé que les visites aux urgences avaient augmenté à la fois pour les troubles liés à la consommation d’alcool et les troubles liés à la consommation de substances plus généralement entre 2014 et 2018, représentant 1 visite aux urgences sur 11 et 1 hospitalisation sur 9 au total. L’augmentation des visites aux urgences liées à la toxicomanie, associée à la base de preuves croissante de l’efficacité des MAT, signifie que le traitement de la toxicomanie ne peut plus être une industrie de niche opérant en marge du système de santé fracturé.
Le traitement devrait commencer au service des urgences
Sans programme MAT, de nombreux patients qui se présentent à l’urgence après une surdose ou qui demandent de l’aide pour une dépendance sont refusés ou confrontés à une approche «traitez-les et ruez-les». Une étude récente montre que moins de 20 % des patients qui en ont besoin reçoivent un traitement médicamenteux pour un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes, malgré des preuves solides que les médicaments peuvent être efficaces pour réduire les surdoses et la mortalité globale pour le TOU.
L’intégration de navigateurs de patients dans un service d’urgence pour travailler avec des patients toxicomanes est également une stratégie efficace pour amorcer un traitement dans ce contexte. Le modèle CA Bridge a mis en œuvre avec succès l’utilisation de navigateurs à grande échelle pour relier les patients des urgences aux options de traitement ambulatoire.
Les preuves détruisent les mythes sur le traitement de la toxicomanie
La recherche sur la mise en œuvre à grande échelle des MAT par CA Bridge brise les hypothèses communément admises mais incorrectes sur la mise en œuvre du traitement de la toxicomanie en milieu hospitalier, notamment :
Mythe 1 : Les services d’urgence n’ont pas la bande passante
Les hôpitaux de CA Bridge ont rapidement adopté de nouveaux protocoles pour initier le traitement de la dépendance. Près de 80 hôpitaux présentant une variation significative du volume des services d’urgence, de l’urbanité, de la démographie raciale / ethnique et de la composition des payeurs ont soumis des demandes pour mettre en œuvre un programme CA Bridge en 2018. Lorsque le financement pour soutenir le programme a été débloqué en 2020, plus des deux tiers des 334 services d’urgence éligibles ont postulé, bien que la demande soit due au milieu de la première vague de COVID-19 de l’État. Et cet intérêt ne se limite pas à la Californie. En moins de deux ans, CA Bridge a suscité l’intérêt d’hôpitaux et d’agences de santé publique dans plus de 30 États qui souhaitent également lancer des programmes MAT à partir des services d’urgence.
Mythe 2 : La faisabilité dépend du type d’hôpital
L’étude du programme CA Bridge a conclu que parmi les hôpitaux participants, il n’y avait pas de variation significative en fonction de l’emplacement de l’hôpital (rural ou urbain) ou du statut d’enseignement (hôpital d’enseignement clinique ou hôpital communautaire). Cela semble indiquer que les attitudes concernant les MAT et les médicaments associés sont de moins en moins stigmatisées dans tous les milieux hospitaliers et que les programmes peuvent réussir dans les hôpitaux de tous les niveaux de ressources.
Mythe 3 : Les patients ne choisiront pas le MAT
La mise en œuvre du MAT via CA Bridge dans les urgences a permis d’identifier 12 009 patients entre mai 2019 et juin 2020. Parmi ceux-ci, 59 % (7 179) ont reçu de la buprénorphine avant de quitter l’urgence. En d’autres termes, plus de 7 000 personnes ont choisi de commencer un traitement lorsqu’on leur en a donné l’option dans un service d’urgence.
Mythe 4 : Le MAT n’est pas lié aux préoccupations d’équité
Malgré le fait que le MAT est considéré comme la norme de soins dans les services de toxicomanie, des études antérieures ont montré un accès inégal à la buprénorphine dans les groupes démographiques de personnes cherchant un MAT. Il est peu probable que les patients traités à la buprénorphine soient noirs, aient une assurance publique, vivent dans des codes postaux à faible revenu ou aient des troubles de santé mentale concomitants. Permettre aux patients de rechercher directement un traitement pour le TDU au sein d’un service d’urgence, que ce soit en tant que traitement initial, reprise du traitement ou prévention des déchéances, uniformise les règles du jeu pour l’accès aux soins et réduit la probabilité de disparités d’accès et de mauvais résultats en raison du racisme structurel qui affecte qui les patients ont accès au MAT.
Des recherches supplémentaires montrent que de nombreux patients chercheront en effet un traitement de la toxicomanie dans un service d’urgence hospitalier s’ils en ont l’occasion. Le modèle de MAT basé sur les services d’urgence peut atteindre les patients traditionnellement mal desservis, facilitant ainsi les MAT pour les personnes défavorisées sur le plan socio-économique. Les patients ayant un logement instable et une couverture Medicaid avaient également plus de chances d’obtenir le MAT dans un hôpital que les populations plus aisées qui ont plus d’options pour ces soins.
Implications pour la politique
Alors que les taux de surdose continuent d’augmenter aux États-Unis, des modèles de traitement tels que CA Bridge fournissent une stratégie évolutive pour atteindre les personnes les plus à risque qui ne peuvent pas accéder à un traitement médicamenteux dans un cadre traditionnel. Nous exhortons les décideurs politiques à considérer les recommandations suivantes :
1. Exiger la dérogation X pour obtenir les privilèges de dotation en personnel hospitalier
Tant qu’une dérogation X est nécessaire pour prescrire de la buprénorphine, nous pensons que l’obtention de la licence de dérogation X pour prescrire de la buprénorphine devrait être requise pour les médecins urgentistes cherchant à bénéficier de privilèges dans les hôpitaux de soins actifs, plutôt que de rester une action volontaire. Les médecins qui souhaitent obtenir des privilèges pour travailler dans les hôpitaux sont déjà soumis à un processus approfondi d’accréditation. Loin d’augmenter le fardeau de la paperasse, cette exigence ne prend que quelques minutes et garantira que le médecin est prêt à fournir un traitement fondé sur des preuves.
2. Lier l’initiation à la buprénorphine aux paramètres de qualité de l’hôpital
Actuellement, les mesures de qualité pour les visites aux urgences pour un trouble lié à la consommation de substances regroupent tous les types de diagnostics de consommation de substances dans une seule mesure HEDIS. Nous exhortons le Comité national pour l’assurance qualité à ajouter des mesures de qualité mesurant les patients présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes qui commencent à prendre de la buprénorphine, quittent l’hôpital avec une prescription de buprénorphine et qui se font co-prescrire de la naloxone.
3. Ajouter des mécanismes de remboursement pour le dépistage, l’intervention brève et l’orientation vers le traitement (SBIRT) de l’urgence et pour les conseillers dédiés à la toxicomanie et le soutien par les pairs
À l’heure actuelle, SBIRT n’est facturable que dans les établissements de soins primaires. Nous exhortons les programmes Medicaid des États à rembourser les services SBIRT fournis aux urgences en raison du nombre de patients qui y ont accès aux soins. Nous encourageons un remboursement supplémentaire pour les services de soutien par les pairs et la navigation dans les soins fournis par le personnel des urgences à des niveaux qui soutiennent des salaires équitables pour cette main-d’œuvre.