Des médecins et des exploitants d’ambulances aériennes contestent l’interprétation de la loi sans surprise

La loi No Surprises, adoptée par le Congrès en décembre 2020, protégera les patients contre les types de factures surprises hors réseau les plus répandus à compter du 1er janvier 2022. Avec seulement un an pour appliquer la loi, les responsables fédéraux ont rapidement publié de nouvelles règles et orientations, y compris, à ce jour, trois règles finales provisoires, une règle proposée et des orientations.

Des parties de deux des règles finales provisoires sont maintenant contestées devant les tribunaux dans le cadre de poursuites intentées par 1) la Texas Medical Association (TMA) et un urgentologue basé au Texas et 2) l’Association of Air Medical Services (AAMS). La TMA a déposé sa contestation fin octobre dans le district oriental du Texas tandis que l’AAMS a déposé sa plainte à la mi-novembre dans le district de Columbia. Les deux poursuites remettent en cause des éléments clés du nouveau processus fédéral de règlement des différends indépendant (IDR), qui sera utilisé pour résoudre les différends de paiement entre les payeurs et les fournisseurs hors réseau.

Ces nouvelles poursuites ne devraient pas affecter l’interdiction sous-jacente de la loi No Surprises sur les factures médicales surprises pour les patients. Mais, si les poursuites aboutissent, le système IDR fédéral pourrait devenir plus coûteux et saper les économies attendues par le Congrès lorsque la loi a été promulguée. Sans certaines des garde-fous mis en place par l’administration Biden, les fournisseurs pourraient être plus susceptibles d’utiliser le processus IDR fédéral pour obtenir des paiements hors réseau plus élevés lorsque cela n’est pas justifié en fonction des circonstances. Les patients seraient toujours protégés contre les factures médicales surprises, mais les consommateurs, les employeurs et le gouvernement pourraient faire face à des primes plus élevées.

Bref historique

Le No Surprises Act sortira bientôt les patients du milieu des différends entre les payeurs et les prestataires hors réseau. Mais la loi avait encore besoin d’un mécanisme pour résoudre les différends de paiement entre ces parties. Après de nombreuses négociations, le Congrès a demandé aux fonctionnaires fédéraux d’établir un système fédéral d’IDR qui utilise l’arbitrage « de type baseball ». Dans cette approche, chaque partie propose un montant de paiement et l’entité IDR sélectionne un montant ou l’autre. Cette décision est contraignante et la partie perdante doit payer les frais associés au processus IDR.

Les entités IDR ne disposent pas d’un pouvoir discrétionnaire illimité pour choisir entre des offres concurrentes. En vertu de la loi, les entités IDR doivent prendre en compte le montant du paiement admissible (c’est-à-dire le taux médian en réseau de l’assureur ou du régime), des informations sur certaines « circonstances supplémentaires » et toute information supplémentaire que les parties fournissent ou que l’entité IDR demande. Les « circonstances supplémentaires » sont généralement propres à chaque prestataire, établissement, plan ou patient, y compris le niveau de formation ou d’expérience du prestataire ou de l’établissement ; leur qualité et leurs résultats ; la part de marché des parties; l’acuité du patient et la complexité des services fournis; le statut de l’enseignement, la composition des cas et l’étendue des services de l’établissement ; tout effort de bonne foi (ou son absence) pour rejoindre le réseau de l’assureur ; et tous les taux contractés antérieurement au cours des quatre années précédentes.

Le Congrès aussi barré entités IDR de prendre en compte certains facteurs. Il est donc interdit aux arbitres de considérer 1) les frais usuels et coutumiers d’un fournisseur ou d’un établissement ou les frais facturés ; ou 2) les taux de remboursement payés par les payeurs publics (tels que Medicare, Medicaid, CHIP ou TRICARE). Cela aussi était le produit d’un compromis : la prise en compte des frais facturés s’est avérée inflationniste dans les processus d’IDR des États, tandis que les fournisseurs estiment que les tarifs payés par les payeurs publics sont trop bas.

Les mêmes facteurs et limitations généraux s’appliquent au processus IDR pour résoudre les différends entre les payeurs et les fournisseurs d’ambulances aériennes hors réseau, avec quelques ajustements aux « circonstances supplémentaires » (telles que l’endroit où le patient a été pris en charge, la densité de population de cet emplacement, ainsi que le type de véhicule d’ambulance aérienne et les capacités médicales).

Qu’est-ce qui est en cause ?

Les deux poursuites contestent des parties d’une récente règle finale provisoire visant à mettre en œuvre le processus IDR comme dépassant le cadre de l’autorité légale des agences, incompatible avec la loi No Surprises ou arbitraire et capricieuse en vertu de la loi sur la procédure administrative. La TMA soutient en outre que les agences ont violé les exigences procédurales de la loi sur la procédure administrative en adoptant cette politique dans une règle finale provisoire sans possibilité d’avis public préalable et de commentaires. Et l’AAMS conteste également des parties d’une règle finale provisoire distincte sur la méthodologie utilisée pour calculer le montant de paiement admissible (QPA) pour les services d’ambulance aérienne. La TMA et l’AAMS souhaitent que les dispositions contestées de la ou des règles finales provisoires soient déclarées illégales et annulées.

Les défis juridiques ne sont pas surprenants compte tenu de l’argent potentiellement en jeu pour les intervenants du secteur de la santé. Cela est particulièrement vrai pour certains types de fournisseurs, comme ceux soutenus par des sociétés de capital-investissement, qui ont historiquement utilisé la facturation surprise comme modèle commercial pour maximiser les revenus. La mise en œuvre de la loi No Surprises a donc été étroitement surveillée pour voir si le processus IDR est conçu de manière à contribuer à réduire les dépenses de santé ou à augmenter les primes par inadvertance.

Facteurs à considérer pendant le processus IDR

La TMA et l’AAMSA soutiennent que le gouvernement a accordé à tort « un poids démesuré à un seul facteur statutaire » et a ajouté une « présomption réfragable » à la No Surprises Act. Dans une règle finale provisoire publiée le 30 septembre 2021, les fonctionnaires fédéraux ont demandé aux entités IDR de présumer que l’APQ est le montant de paiement approprié sauf si une partie soumet des informations crédibles sur des circonstances supplémentaires qui démontrent clairement que le QPA est sensiblement différent du tarif hors réseau approprié.

La « présomption réfragable » est illégale, soutiennent les plaignants, car la loi dicte les facteurs que les entités IDR « doivent » et « ne doivent pas » prendre en compte. À ce titre, les plaignants estiment que les entités IDR doivent considérer tous les facteurs énumérés, sans donner la priorité à l’APQ. Selon eux, cette priorité crée une norme de paiement de facto qui désavantagera leurs membres dans les négociations et le processus IDR, ce qui entraînera des paiements hors réseau inférieurs à ce qu’ils souhaiteraient. (Ils pensent également que la méthodologie QPA est imparfaite et entraînera des montants artificiellement réduits.)

La TMA soutient que cette partie de la loi est auto-exécutable : les entités IDR peuvent prendre en compte la liste légale des facteurs sans l’aide du gouvernement fédéral. Mais la TMA va plus loin en affirmant que les agences n’ont aucune autorité pour déterminer comment les entités IDR devraient équilibrer les facteurs statutaires. La plainte conteste également le fait que les entités IDR doivent expliquer leurs décisions lors de la sélection d’une offre supérieure à la QPA.

Nonobstant ces arguments, les fonctionnaires fédéraux ont expliqué le fondement juridique de leur approche, se référant au texte législatif et à la structure de la loi pour conclure que l’APQ joue un rôle important dans le processus d’IDR. La loi énumère la QPA comme le premier facteur qu’une entité IDR doit prendre en compte tandis que la prise en compte des « circonstances supplémentaires » est énumérée dans un paragraphe distinct et, contrairement à la QPA, est limitée par l’interdiction de prendre en compte les frais facturés ou les tarifs publics.

Les agences ont également cité la centralité de la QPA par rapport au reste de la No Surprises Act. De nombreuses exigences sont liées à la LPQ (alors que la loi n’offre aucune indication sur la façon d’examiner ou de définir les circonstances supplémentaires). Et les fonctionnaires fédéraux sont tenus de rapporter comment les résultats de l’IDR se comparent à l’APQ, suggérant en outre que l’APQ est une mesure appropriée pour évaluer le taux de hors réseau.

Enfin, l’approche de l’administration est cohérente avec l’analyse de la No Surprises Act alors en instance par le Congressional Budget Office (CBO). Le CBO a estimé que la No Surprises Act réduirait les primes de 0,5 % à 1 % la plupart des années, ce qui entraînerait des économies prévues d’au moins 17 milliards de dollars sur 10 ans. Cette estimation reposait sur l’hypothèse que les tarifs hors réseau seraient généralement cohérents avec la QPA, avec l’espoir que la No Surprises Act, y compris les résultats de l’IDR, entraînerait des « paiements moins importants pour certains fournisseurs ».

Utilisation d’une règle finale provisoire

En général, les agences fédérales doivent solliciter les commentaires du public avant de finaliser une règle. Les agences peuvent toutefois renoncer à ces exigences lorsqu’elles ont de « bonnes raisons » de conclure que les procédures de notification et de commentaires sont impraticables, inutiles ou contraires à l’intérêt public, et lorsqu’elles expliquent pleinement et adéquatement cette justification.

La TMA pense que la règle finale provisoire a été publiée de manière incorrecte parce que les agences n’avaient pas de « motif valable » pour annuler l’avis et les commentaires. Au minimum, la TMA demande au tribunal d’annuler les dispositions relatives à la « présomption réfutable » telles qu’elles ont été illégalement émises et d’exiger un avis et des commentaires avant que les agences ne procèdent à un remplacement.

La règle finale provisoire devrait reposer sur des bases solides. Le Congrès a fixé un délai statutaire rapide pour l’élaboration des règles dans l’année suivant la promulgation de la loi No Surprises. La TMA fait valoir que cela a donné aux agences une année complète pour publier la règle et se conformer à l’élaboration des règles en matière d’avis et de commentaires. Mais, même si cela était techniquement faisable, les agences ont expliqué qu’il aurait été très difficile de le faire et donner encore aux parties prenantes suffisamment de temps pour se mettre en conformité avant le 1er janvier 2022. En publiant une règle finale provisoire, les fonctionnaires fédéraux ont donné aux parties prenantes Suite il est temps d’ajuster les tarifs, les réseaux, les pratiques de facturation, les contrats et les documents destinés aux consommateurs (tels que les avis) avant la date d’entrée en vigueur de la loi en 2022.

Il serait en outre impraticable et contraire à l’intérêt public de retarder les règles – y compris le processus IDR et d’autres protections des patients (telles que la résolution des litiges pour les consommateurs non assurés) – jusqu’à ce qu’un processus complet d’avis et de commentaires publics soit terminé. Et les agences ont le pouvoir explicite de publier des règles finales provisoires pour mettre en œuvre des parties de la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés et de la loi sur les services de santé publique (qui ont été modifiées par la loi sans surprises).

Plaintes concernant l’APQ pour les ambulances aériennes

L’AAMS demande en outre au tribunal d’écarter certaines parties de la méthodologie QPA de la première règle finale provisoire sur la loi No Surprises. Ils contestent le fait que la méthodologie QPA n’inclut pas les accords de cas unique, ne fait pas la distinction entre les services d’ambulance aérienne en milieu hospitalier (qui sont plus susceptibles d’être en réseau et ont donc des tarifs plus bas) et les services d’ambulance aérienne indépendants, et s’appuie sur des zones géographiques trop étendues. Selon l’AAMS, ces failles méthodologiques dépriment artificiellement la QPA pour les ambulances aériennes et sont incompatibles avec la No Surprises Act ou arbitraires et capricieuses.

Bien que l’AAMS indique clairement que cette méthodologie n’est pas l’approche préférée des compagnies d’ambulance aérienne, cela ne rend pas la règle illégale. La No Surprises Act a donné aux fonctionnaires fédéraux le pouvoir clair d’établir la méthodologie QPA pour les ambulances aériennes, y compris la capacité de déterminer s’il faut inclure des accords à cas unique, faire des distinctions (ou non) entre les types de fournisseurs et définir la zone géographique des services. .

Prochaines étapes

Nous pourrions connaître assez rapidement le sort de certaines de ces dispositions. Cherchant à résoudre rapidement les problèmes dans son procès, TMA a demandé au tribunal un examen accéléré de sa requête en jugement sommaire. Cette demande a été accordée le 23 novembre. À partir de là, la TMA déposera sa requête en jugement sommaire le 10 décembre 2021 suivie de la réponse du gouvernement le 10 janvier 2022. Le briefing sera terminé début février 2022, avec une audience prévue en février 4 à Tyler, Texas.

Alors que certains fournisseurs pensent qu’ils pourraient être désavantagés par ce processus IDR, la règle finale provisoire a adopté un processus IDR fédéral équilibré qui incitera les payeurs et les fournisseurs à résoudre les différends de paiement de manière cohérente et efficace. Les résultats de l’IDR seront plus prévisibles et les parties prenantes ne seront pas incitées à utiliser le processus fédéral de l’IDR pour obtenir des paiements hors réseau plus élevés lorsque cela n’est pas justifié en fonction des circonstances. Si les poursuites aboutissent, le processus IDR est plus susceptible de devenir inflationniste, entraînant des primes plus élevées pour les consommateurs, les employeurs et les contribuables.

Note de l’auteur

La recherche et l’analyse de l’auteur sur lesquelles cet article est basé ont été soutenues par la Fondation Robert Wood Johnson.