Définition de l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques
Qu’est-ce que l’industrie de la gestion des avantages pharmaceutiques (PBM) ?
Les sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) servent d’intermédiaire entre les compagnies d’assurance, les pharmacies et les fabricants, garantissant des coûts de médicaments inférieurs aux assureurs et aux compagnies d’assurance. Pour ce faire, les PBM négocient avec les pharmacies et les fabricants de médicaments pour obtenir des remises sur les prix des médicaments, puis répercutent ces remises sur les compagnies d’assurance, en facturant légèrement les médicaments ou en conservant une partie des remises afin de garantir des bénéfices.
Points clés à retenir
- Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques négocient avec les fabricants de médicaments pour obtenir une remise, puis répercutent les économies de coûts sur les assureurs.
- Ces entreprises gagnent de l’argent en surfacturant les médicaments ou en conservant une partie des rabais.
- À partir de 2020, les principaux acteurs de l’industrie comprennent CVS Health, Cigna, OptumRx de UnitedHealth Group et Humana Pharmacy Solutions.
- La plus grande critique des PMB est le manque de transparence de leurs modèles économiques.
Comment fonctionne l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques
À partir de 2020, les sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) génèrent collectivement plus de 449,12 milliards de dollars de revenus chaque année. Étant donné que les coûts des médicaments ont explosé au fil des ans, les compagnies d’assurance se sont davantage appuyées sur les PBM pour contrôler les coûts.
Les compagnies d’assurance s’appuient sur les PBM pour gérer les coûts, et les PBM tirent parti de ce soutien pour négocier avec les fabricants de médicaments en exigeant des remises sur les médicaments en échange de la présentation des médicaments du fabricant à des millions de clients. En outre, les PBM négocient des contrats avec les pharmacies pour créer des réseaux de pharmacies de détail pour la distribution des médicaments.
Source : Le Wall Street Journal
Comment les PBM gagnent de l’argent
Les PBM exploitent plusieurs sources de revenus. Ils facturent des frais de service pour négocier avec les pharmacies, les compagnies d’assurance et les fabricants de médicaments, ainsi que pour le traitement des ordonnances et l’exploitation des pharmacies de vente par correspondance. Les contrats avec les plus grandes compagnies d’assurance peuvent rapidement changer les perspectives d’un PBM, lui donnant un pouvoir énorme lors des négociations avec les fabricants de médicaments et les pharmacies. Il n’est donc pas surprenant que la concurrence soit féroce, les PBM s’efforçant de se positionner de manière optimale pour la négociation des contrats avec les compagnies d’assurance.
Une telle concurrence a conduit à un grand nombre d’opérations de fusions et acquisitions dans cet espace – la consolidation permet aux PBM d’augmenter en taille, et donc leur pouvoir de négociation. Les économies d’échelle expliquent l’importance de la consolidation et pourquoi la majorité des parts de marché n’est actuellement occupée que par quelques acteurs majeurs, à savoir CVS Health, Cigna, OptumRx de UnitedHealth Group et Humana Pharmacy Solutions.
En plus des accords de fusions et acquisitions entre les PBM, il y a également eu une consolidation entre les pharmacies et les PBM en raison des synergies inhérentes entre les deux. Rite Aid a racheté EnvisionRX en 2015, et CVS Caremark a depuis longtemps un accès direct au réseau de pharmacies de détail de CVS.
Critique des Pharmacy Benefit Managers (PBM)
Comme l’implique probablement la nature même de l’entreprise, les PBM sont des cibles courantes de poursuites et d’examen minutieux par le gouvernement. En tant que tiers négociateurs, bon nombre de leurs pratiques commerciales sont opaques, de sorte que les PBM n’ont pas toujours divulgué les rabais, les remises, les relevés de facturation détaillés ou le pourcentage d’économies transféré aux assureurs.
Les législatures des États ont fait pression pour une plus grande transparence et des dispositions de divulgation afin de mieux réglementer ces entreprises. En outre, des pressions ont été exercées pour imposer aux PBM une obligation fiduciaire qui les obligerait à agir dans le meilleur intérêt des assureurs et des régimes d’assurance, tout comme l’obligation légale des conseillers financiers d’agir dans le meilleur intérêt de leurs clients. Tout cela sert à indiquer une éventuelle réglementation de l’industrie PBM qui pourrait affecter la rentabilité future.